A oncologia como qualquer outra área da medicina se baseia em estudos clínicos. Cada estudo clínico, por sua vez, procura responder a uma pergunta ou dúvida existente. O conjunto das respostas geradas por diversos estudos clínicos é a base do conhecimento oncológico e a cada dia novas respostas são acrescentadas ao cabedal de conhecimento já existente. Muitas vezes contraditórios, os resultados de estudos clínicos motivam outras pesquisas para solucionar a controvérsia. Estudos e mais estudos são assim constantemente publicados aumentando diariamente a literatura com novos conceitos que confirmam ou derrubam as ideias até então vigentes. Este é um movimento constante e progressivo cujo domínio pelos profissionais da área é essencial e atualmente profundamente dependente das tecnologias de informática e de comunicação. Achar uma resposta depende muitas vezes de uma pesquisa cuidadosa da literatura e da troca de experiências com outros profissionais. Ao final, com as alternativas à mão a escolha envolve uma análise e discussão franca de benefícios, riscos e custos do tratamento escolhido com o paciente.
A existência de estudos clínicos reflete a necessidade de se obter dados reprodutíveis e assim evitar que a enorme variabilidade inerente à observação de efeitos terapêuticos em seres humanos leve a conclusões errôneas (obra do acaso). Através dos estudos clínicos convertemos erros e acertos em conhecimento útil para a confecção de novos estudos e também para tratarmos pacientes na prática clínica diária. Cada estudo é comparável a um tijolo de uma infindável construção que é o conhecimento médico. Da solidez (reprodutibilidade) dos dados de cada estudo depende a estabilidade da estrutura maior desta construção (conhecimento médico).
A maior diferença entre tratar um paciente dentro ou fora de um estudo clínico é que o estudo sempre gera conhecimento. As observações ocasionais feitas ao longo do tratamento de um paciente fora de estudo são úteis para formular hipóteses que se incorporarão ao conhecimento apenas se reproduzidas por futuros estudos clínicos. Atualmente, procura-se através da associação entre várias instituições de pesquisa, incluir números maiores de pacientes em estudos clínicos (Estudos Multi-institucionais). Esta política visa aproveitar ao máximo cada caso individual como uma fonte potencial de conhecimento oncológico. Para o paciente, tratar-se participando de um estudo pode abrir a possibilidade de ele receber uma medicação potencialmente superior ao tratamento padrão vigente (no entanto o estudo pode também acabar demonstrando que a nova medicação é menos eficiente, ou até mais tóxica). Como um estudo clínico é iniciado
O estudo só pode ser iniciado após a confecção de um protocolo de pesquisa pelo pesquisador que o idealizou (pesquisador responsável). O protocolo explicita o objetivo básico do estudo, quais os critérios para a inclusão ou exclusão de pacientes, os métodos experimentais (doses e periodicidade das drogas, testes laboratoriais necessários, etc) e métodos estatísticos a serem seguidos (maneira de alocar pacientes para os diferentes grupos experimentais, número total de pacientes necessários, datas para a análise intermediária dos dados, etc). O protocolo também deve, além de tornar claro quais são os seus objetivos, explicar como mensurá-los de maneira objetiva para quantificar o efeito dos tratamentos experimentais propostos. Para evitar abusos e garantir a segurança dos pacientes , estudos clínicos só podem ser conduzidos por pesquisadores idôneos após aprovação pelo Comitê Científico e de Ética de suas Instituições de Pesquisa. Portanto, antes de um estudo ser aprovado é necessário que o protocolo de pesquisa a ser seguido seja analisado por um comite científico formado por médicos e profissionais de saúde não médicos (estatísticos, enfermeiras etc). O objetivo deste comitê é assegurar que a proposta de estudo seja válida do ponto de vista científico e de que o desenho experimental escolhido para abordá-la seja adequado. Após a passagem pelo Comitê Científico o protocolo de pesquisa é então submetido a um Comitê de Ética formado por profissionais médicos, não médicos da área de saúde e por leigos (religiosos, advogados etc). O objetivo do Comitê de Ética é garantir a segurança dos pacientes incluídos no estudo. Assim, necessitamos saber se os riscos envolvidos são aceitáveis, se há mecanismos para monitorar os pacientes durante a pesquisa, diagnosticar efeitos tóxicos do tratamento e tratá-los precocemente, se esclarecimentos adicionais devem ser fornecidos aos pacientes antes de serem incluídos no estudo, etc. Uma vez que o protocolo tenha sido aprovado pelos Comitês Científico e de Ética, ativa-se o estudo e inicia-se a inclusão de pacientes no mesmo.
A participação em um estudo clínico pressupõe, entretanto, a ciência de cada paciente sobre todos os seus detalhes, riscos potenciais e alternativas terapêuticas caso o mesmo não eleja participar no estudo em questão. Esta decisão envolve o médico assistente, o paciente e sua família e deve ter um caráter aberto e permitir que se esclareçam todas as dúvidas existentes. Deve-se também ressaltar o caráter experimental do tratamento, ressalvando que não se sabe exatamente qual será o real impacto do mesmo sobre a doença do paciente. Uma vez esclarecidos todos estes pontos, a anuência do paciente se materializa na assinatura de um Consentimento Informado ("Informed Consent") que contém toda a informação sobre toxicidades, alternativas e detalhes do estudo por escrito e de forma inteligível e clara para um leigo.
Tipos de estudo clínico
Os estudos clínicos podem ser prospectivos ou retrospectivos. O estudo prospectivo é aquele que ocorre baseado em um protocolo de pesquisa e inclui pacientes após a idealização do protocolo. Ou seja, só após se conceber um plano de pesquisa é que se inicia o recrutamento de pacientes. O estudo retrospectivo, por outro lado, se baseia em dados que foram acumulados antes de sua concepção. Os estudos retrospectivos geralmente se baseiam em levantamentos do que ocorreu, por exemplo, com pacientes tratados com uma droga específica ou de uma forma especial durante um certo período de tempo em uma dada instituição. Devido a diversas falhas e variabilidades existentes nos estudos retrospectivos, os estudos clínicos prospectivos são superiores aos retrospectivos do ponto de vista científico.
Os estudos prospectivos podem ser randomizados ou não, baseando-se na maneira pela qual os pacientes são alocados aos grupos experimental e controle. A randomização é um processo que distribui os pacientes entre estes grupos ao acaso (por um tipo de sorteio) , ou seja, impede que haja seleção consciente ou inconsciente de pacientes para um grupo ou outro por parte do pesquisador. Para garantir ainda mais a imparcialidade na condução da pesquisa, o estudo prospectivo randomizado pode ainda ser conduzido de maneira que nem o doente, nem o médico assistente saibam qual é a medicação que o paciente está tomando (estudo prospectivo randomizado duplo cego). Desta maneira, elimina-se também o sugestionamento do médico e do paciente que poderia advir do prévio conhecimento do tipo de tratamento ministrado.
O processo de descoberta de novas drogas oncológicas exemplifica bem os tipos de estudo prospectivos hoje existentes. Suponhamos que haja evidência de que uma determinada planta tém um princípio ativo com atividade antitumoral. Inicialmente procura-se através de estudos bioquímicos fracionar o extrato desta planta e obter a fração específica com atividade antitumoral que é testada em culturas de células oriundas de diversos tipos de tumor (estudos in vitro). Posteriormente já de posse da fração específica dá-se início a estudos pré-clínicos onde animais portadores de tumores experimentais são tratados com doses crescentes desta fração. Procura-se aqui definir se há ou não atividade antitumoral in vivo, quais as toxicidades desta nova droga nos diversos orgãos destes animais. Iniciam-se em seguida estudos em seres humanos de Fase 1. Estes estudos visam apenas estudar a farmacologia da droga tratando pacientes com doses crescentes da droga. Mede-se, entre outros parâmetros, qual é a taxa de eliminação da droga, quais os tecidos do corpo para os quais ela se distribui e em quais concentrações e as toxicidades encontradas para cada nível de dosagem da droga. Obviamente ao se chegar a um nível de toxicidade inaceitável o aumento da dose é abortado e se define a Dose Máxima Tolerada (MTD) da droga em questão como um nível inferior àquele que produziu a toxicidade responsável pelo término do estudo. Estes estudos geralmente são oferecidos a pacientes para os quais já não há alternativas terapêuticas desde que estejam em condições clínicas para enfrentar o estudo e concordem em participar dele. Apesar de poderem ocorrer respostas tumorais, o objetivo deste tipo de estudo é apenas definir a farmacologia da droga e a dose aceitável do ponto de vista de toxicidade. Portanto não podemos prometer aos pacientes que queiram participar nenhum tipo de resposta antitumoral nesta fase de estudo da nova droga experimental.
Uma vez definida a MTD em estudos de Fase 1 iniciam-se os estudos de fase 2 onde grupos de pacientes com certos tipos de tumor são tratados com a droga na dose igual à MTD. Define-se nestes estudos a atividade da droga em questão para cada tipo de tumor estudado e, se a droga for ativa, passa-se à Fase 3.
O objetivo dos estudos de Fase 3 é comparar a nova droga com o tratamento padrão vigente até o momento do estudo. Procura-se saber se a nova droga é melhor, igual ou pior do que o atualmente utilizado para tratar o tipo de tumor para o qual ela é ativa. Com esta finalidade usa-se, geralmente, um desenho de um estudo prospectivo controlado randomizado para conduzir os estudos de Fase 3.
Nas fases 2 ou 3 geralmente se a droga parece ser ativa em certos tipos de tumor ela é aprovada para uso comercial expandindo muito a sua aplicação até então restrita apenas às Instituições de Pesquisa. Os estudos de Fase 4 ocorrem, então, após a comercialização da droga e visam expandir o conhecimento sobre toxicidades mais raras que não apareceram ou foram infrequentes nos estudos iniciais de fase 2 ou 3.
Para o paciente que lê esta descrição, vale mencionar que recomendamos sempre que se discuta abertamente com o médico a possibilidade de participar de um estudo clínico, especialmente nas situações nas quais as opções de tratamento tenham uma expectativa de sucesso limitado.
Fonte: www.pacientecomcancer.com