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Traumatismo Crânio Encefálico (TCE)

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Em termos gerais, as lesões primárias da cabeça podem ser classificadas em dois grandes grupos: fraturas de crânio, que podem ocorrer com ou sem lesão cerebral associada e que, por si mesmas, não são causa importante de lesão cerebral; e lesões dos vasos sanguíneos e dos envoltórios cerebrais, que podem causar disfunção neurológica.

As lesões deste segundo grupo podem, por sua vez, ser englobadas em duas categorias: focais e difusas. As focais causam danos localizados no cérebro (contusões e hematomas) e estão presentes em aproximadamente 50% das internações hospitalares por TCE e respondem por 2/3 das mortes por ele motivadas.

As lesões difusas, que se traduzem em dispersão dos tecidos submetidos ao dano, podem ser tanto funcionais como estruturais. Um exemplo do primeiro caso é a concussão cerebral; do segundo, uma condição chamada lesão axonal difusa. Também se inclui entre lesões difusas, o inchaço cerebral traumático, que pode ocasionar morte por insuficiência circulatória e por falta de oxigênio no cérebro. As lesões difusas ocorrem em aproximadamente 40% das pessoas hospitalizadas por TCE. As principais lesões associadas ao TCE são:

Fraturas de crânio: dependem da magnitude e da direção do impacto, da área atingida e da espessura desta. Quando recebe uma força localizada, o crânio deforma-se para dentro. Se a força persiste, o crânio fraturado desnivela-se e afunda, podendo ou não lesar a região encefálica adjacente, contundindo-a ou lacerando-a (lesão "por golpe").

As fraturas em si não implicam necessariamente lesão neurológica, mas indicam a importância da força de impacto. Podem ser lineares ou diastáticas (com as bordas afastadas) e associadas ou não a afundamento craniano. As lineares não exigem cirurgia. No entanto, podem se estender para a base do crânio e romper os envoltórios do cérebro, propiciando a saída do líquor que o envolve, pelo nariz ou pelo ouvido. Isso pode permitir a entrada de bactérias e a ocorrência de meningite pós-traumática, uma forma de meningite não contagiosa, tratada com antibióticos.

As fraturas podem também lesar artérias e veias intracranianas, favorecendo a formação de coágulos ou hematomas intracranianos que podem causar compressão cerebral. É por esse motivo que todos os pacientes com fratura craniana devem ser submetidos ao controle por tomografia computadorizada.

As fraturas diastáticas rompem os envoltórios do crânio e são usualmente tratadas com cirurgia e reconstrução dos tecidos lesados. Os maiores riscos associados incluem infecções, como a meningite e o abscesso cerebral (o que obriga o uso de antibiótico), hemorragias (intra e extracranianas) e lesão cerebral por fragmentos ósseos.

Hematomas epidurais ou extradurais: são coágulos situados entre a dura-máter (uma das membranas que recobre externamente o cérebro) e os ossos do crânio. Formam-se em decorrência do rompimento de um vaso sangüíneo por um fenômeno de contato, geralmente associado a uma fratura craniana. Ocorrem geralmente na região da têmpora, em conseqüência do rompimento da artéria meníngea média. Progridem rapidamente, razão pela qual a pessoa deve ser imediatamente operada; do contrário, haverá hipertensão intracraniana e morte.

Com freqüência verifica-se, na vítima, intervalo lúcido, um período de preservação da consciência, desde o momento do impacto até a manifestação clínica do hematoma. O intervalo lúcido (caracterizado por cefaléia, vômitos, sonolência e coma) é mais raro em pessoas idosas, que têm a dura-máter muito colada aos ossos do crânio, dificultando a progressão das dimensões do coágulo. É também mais raro em crianças muito pequenas, pois, embora a dura-máter seja facilmente descolável dos ossos do crânio, menos comumente as fraturas rompem vasos cranianos.

Grande parte dos pacientes com hematomas epidurais ou extradurais chega ao hospital em regime de hipertensão craniana grave e em estado de coma. Para os que podem ser operados, o prognóstico é bom.

Hematomas subdurais agudos: localizam-se entre a dura-máter e o cérebro, como conseqüência de um fenômeno de aceleração e desaceleração que rompe as veias da superfície cerebral e provoca sangramentos graves, que causam hipertensão intracraniana e morte. As lesões maiores devem ser removidas cirurgicamente e os vasos sangrantes devem ser coagulados.

A vítima de hematoma subdural agudo não tem intervalo lúcido: perde todo o contato com o meio imediatamente após o impacto que por provocar, ao mesmo tempo, lesão primária e extensa do sistema nervoso central, produz perda de consciência e várias seqüelas neurológicas.

O prognóstico após a remoção do coágulo depende das dimensões do hematoma, do tempo decorrido entre o traumatismo e a entrada no hospital e, ainda, das lesões associadas serem ou não passíveis de tratamento cirúrgico.

Às vezes, um hematoma subdural pequeno pode ser encapsulado pelo organismo e o coágulo sofrer uma liquefação progressiva e um lento aumento de volume. Tal doença, denominada hematoma subdural crônico, geralmente se manifesta após três semanas do traumatismo. O tratamento consiste em trepanação (abertura localizada do crânio), drenagem do conteúdo líquido da lesão e lavagem da cavidade. O prognóstico costuma ser muito bom, embora a lesão possa se refazer e exigir repetição da cirurgia.

Contusão cerebral hemorrágica: ocorre abaixo da região de impacto, como conseqüência das forças locais ou da pressão traumática causada pelos ossos do crânio. Caracteriza-se pela lesão de células nervosas e pela formação de hemorragias confluentes, que podem constituir hematomas de diversos tamanhos dentro do cérebro. As lesões maiores podem causar hipertensão intracraniana e por isso devem ser removidas cirurgicamente. Se a lesão for grave, pode haver ruptura de um grande vaso intracraniano e a formação de um hematoma intracerebral maior.

Concussão cerebral: é uma disfunção cerebral caracterizada por perda transitória da consciência, freqüentemente acompanhada por perda da memória de fixação e de uma amnésia transitória. Os fenômenos de aceleração e desaceleração geram disfunção dos neurônios (células nervosas), causando os sintomas transitórios que duram geralmente algumas horas.

Lesões axiais difusas: as cargas de impulso podem provocar o estiramento e a ruptura dos axônios (prolongamentos das células nervosas responsáveis pelas conexões com outras células nervosas). A gravidade e a extensão dessas rupturas e estiramentos é extremamente variável, de acordo com a característica do traumatismo. Assim, são também variáveis as características clinicas e a evolução dos pacientes. Geralmente eles chegam ao hospital em estado de coma, com ou sem outras lesões associadas. Se não há outras lesões, não há também hipertensão intracraniana (nesses casos, a tomografia de crânio poderá ser normal ou apresentar pequenos pontos hemorrágicos profundos).

A recuperação é lenta e progressiva e são freqüentes as seqüelas, caracterizadas principalmente por acometer a função motora, gerando movimentos em espasmos e falta de coordenação. Há situações em que o paciente permanece em estado vegetativo persistente (ou vida vegetativa), caracterizado por coma prolongado e que, às vezes, é acompanhado apenas de capacidade de abertura dos olhos.

Inchaço cerebral: o cérebro reage às agressões por meio de inchaço, que decorre da dilatação dos vasos e que provoca aumento no conteúdo sangüíneo dentro do órgão, aumentando-lhe o volume. Após algumas horas, associa-se o edema cerebral, caracterizado pelo acúmulo de água e de outros componentes dentro das células cerebrais e entre elas.

O inchaço geralmente ocorre como conseqüência da falta de oxigenação do cérebro, que pode resultar de insuficiência respiratória grave pós-traumática, de choque com queda da pressão arterial ou ainda, da compressão do cérebro por um hematoma, o que causa aumento da pressão intracraniana, prejudicando a circulação e o fornecimento de oxigênio para o órgão. Com o aumento da pressão intracraniana podem advir lesões associadas e o quadro evoluir para óbito.

Lesões por agentes penetrantes: as lesões produzidas por agentes penetrantes de baixa velocidade (como objetos de ponta ou cortantes) são tratadas cirurgicamente com o objetivo de estancar hemorragias, limpeza cirúrgica e reconstrução dos envoltórios do cérebro; em seguida é feito tratamento com antibióticos. As seqüelas dependem das áreas acometidas e das dimensões do trauma.

Projéteis de arma de fogo de alta velocidade causam danos cerebrais variáveis, de acordo com o trajeto que percorrem. Ao penetrar, o projétil gera uma cavidade ampla no encéfalo e podem ocorrer lesões vasculares e a formação de hematomas intracranianos. A cirurgia visa a retirada do hematoma, se este ocorrer; a limpeza do trajeto do projétil, para evitar complicações infecciosas, como meningite e abscessos cerebrais; e, finalmente, a reconstrução dos envoltórios. Segue-se um tratamento com antibióticos e reabilitação.

Em geral, os ferimentos profundos no cérebro e no tronco cerebral não são operados: o projétil não é retirado.

Lesões associadas: todo paciente politraumatizado, principalmente com traumatismo craniano, deve ser considerado como portador de lesão de coluna, até prova em contrário. Por isso, é essencial a pronta imobilização, em especial da coluna cervical, nos pacientes com TCE grave. A retirada da proteção só pode ser feita após minucioso estudo clínico e radiológico.

Lesões de face podem ser graves, provocando hemorragias e insuficiência respiratória e requerem intubação traqueal e a presença de uma equipe de cirurgia buco-maxilo-facial. Lesões de outros órgãos requerem, também, a participação de profissionais especializados, cuja preocupação central é a manutenção das condições respiratórias e circulatórias do paciente, durante o atendimento de urgência.


Colaboração:
Dr. Belarmino Córdobra
Dr. Eberval Figueiredo
Dr. Flavio Miura
Dr. Jorge Martinez
Dr. Reynaldo A. Brandt
Dr. Ricardo Leme
Prof° Dr. Marcos Augusto Stavale Joaquim