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Pré Cadastro para Internação

Para sua maior comodidade disponibilizamos a ficha de pré-cadastro, referente à sua internação no Hospital Israelita Albert Einstein.
A finalidade desse formulário é agilizar o atendimento no momento da admissão, quer seja para parto, tratamento clínico ou cirúrgico.

Lembramos que o preenchimento deste não se refere à reserva de leito.

Para mais informações ligue:

(11)2151-9151 / (11)2151-9156 / (11)2151-9147 / (11)2151-0861 / (11)2151-4005 / (11)2151-4006

Horário de Funcionamento

Segunda a sexta-feira: 08h às 20h
Sábados: 08h às 15h
Domingos e feriados não há atendimento.

Dados Internação/Parto
Dados do Paciente
Dados do Responsável

* Preenchimento obrigatório!

1 – Dados sobre a internação ou parto

Médico responsável pela internação*:

Data provável do parto ou internação*:

Tipo de internação*:
Hospitalar
Maternidade É necessário preencher os campos obrigatórios.

2 - Dados do paciente

Nome*:

Data de nascimento*:

RG, RNE ou Passaporte*:

CPF:

Sexo*:
Masculino
Feminino
É necessário preencher os campos obrigatórios.

Alergia ao Látex*:
Sim
Não
É necessário preencher os campos obrigatórios.

Nacionalidade*:

Naturalidade*:

Nome do pai*:

Nome da mãe*:

CEP:

Endereço*:

Número*:

Complemento:

Bairro*:

Cidade*:

UF*:

País*:

Telefone residencial:

Telefone celular:*:

E-mail para contato*:

Religião:

Estado civil*:

Empresa onde trabalha:

Telefone comercial:

Profissão:

Forma de pagamento*:

Particular
Convênio
Campo obrigatório!

Nome do Convênio*:

Plano*:

Carteirinha*:

3 - Dados do responsável pelo paciente e pagamento

O responsável é o mesmo que o paciente *?
Sim - O responsável não pode ser menor de 18 anos.
Não
Somente o endereço.

É necessário preencher os campos obrigatórios.

Atenção: O preenchimento e envio do pré-cadastro não garante a reserva do leito!