Check-In Online
Fazer exames ficou mais fácil.
Agora você pode se beneficiar de nosso serviço de Check-in online nas
unidades Einstein
Para sua maior comodidade disponibilizamos o formulário de check-in
online para a realização de exames laboratoriais e de imagem nas unidades
Einstein. A finalidade desse formulário é proporcionar a você mais agilidade
e praticidade no atendimento e na admissão de seus documentos.
Lembramos que este preenchimento não se refere ao agendamento de exames e
nem a garantia de cobertura do atendimento pelo convênio.
Para mais informações ligue:
(11) 2151-1233
Informações do Exame
Preparos e medicamentos em uso
Confirmação de dados
Informações do Exame
| Unidade |
|
| Tipo do Exame |
|
Opções de Exames Não Agendados |
|
| Data de Realização do Exame |
|
Horário Previsto de Chegada |
|
Dados do Paciente
| Nome Completo |
|
Data de Nascimento |
|
| RG/RNE/Passaporte |
|
CPF |
|
| Sexo |
|
Nacionalidade |
|
| CEP |
|
Logradouro |
|
| Número |
|
Complemento |
|
| Bairro |
|
Cidade |
|
| UF |
|
País |
|
| Telefone 1 |
|
Telefone 2 |
|
| E-mail para Contato |
|
Estado Civil |
|
| Forma de Pagamento |
|
Nome do Convenio |
|
| Nome do Plano |
|
Numero do Cartão |
|
| Medico Solicitante dos Exames |
|
Dados do Responsável do Paciente
| Nome Completo |
|
Data de Nascimento |
|
| RG/RNE/Passaporte |
|
CPF |
|
| Sexo |
|
Nacionalidade |
|
| CEP |
|
Logradouro |
|
| Numero |
|
Complemento |
|
| Bairro |
|
Cidade |
|
| UF |
|
País |
|
| Telefone 1 |
|
Telefone 2 |
|
| E-mail |
|
Grau de Parentesco |
|
| Outro Grau de Parentesco |
|
Preparos e medicamentos em uso
| Altura |
|
Peso |
|
| Data da Última Menstruação |
|
Medicamentos em Uso |
|
| Observações |
|
Solicitação enviada com sucesso!