Com procedimentos pouco invasivos, mais seguros e precisos, técnica minimiza riscos e agiliza recuperação do paciente
Se em algumas especialidades as cirurgias robóticas ainda dão os primeiros passos, em urologia e ginecologia elas já são largamente utilizadas no tratamento de várias doenças. Graças à sua combinação de recursos, a robótica confere ao cirurgião maior destreza e controle durante os procedimentos em áreas delicadas, substituindo cirurgias tradicionais por intervenções minimamente invasivas.
Longe de ser um cenário futurista, o centro cirúrgico robótico é coisa do nosso tempo. É uma realidade no Brasil desde 2008, embora ainda hoje apenas algumas instituições no País contem com essa tecnologia. A mesa de operação é equipada com um robô dotado de quatro braços articulados, com flexibilidade de 360 graus, aos quais estão acoplados microcâmera e pinças. O robô reproduz os movimentos realizados pelo cirurgião em um console instalado a poucos metros do paciente, com apoio de imagens tridimensionais de alta resolução e dispositivos que permitem, por exemplo, eliminar tremores das mãos.
Eficiência no tratamento do câncer de próstata
Na urologia, primeira especialidade onde a técnica se disseminou, a robótica é bastante aplicada no tratamento de câncer de próstata, a segunda neoplasia que mais mata no Brasil, depois do câncer de pulmão, e o segundo tipo de tumor mais comum na população masculina, atrás apenas do câncer de pele. A estimativa é de mais de 50 mil casos da doença no país em 2011.
Nos Estados Unidos, país que lidera o uso da robótica em cirurgias, mais de 90% das prostatectomias radicais (retirada da próstata) são feitas com o uso de robôs. “As vantagens são evidentes. O sangramento é três vezes menor que na cirurgia convencional, e o tempo que o paciente fica com sonda é reduzido em duas a três vezes”, observa o Dr. Cássio Andreoni, urologista do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e chefe da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, que fez, em 2008, uma das primeiras cirurgias robóticas para retirada de câncer de próstata no Brasil. “Estudando os primeiros 40 pacientes operados, observamos um aumento significativo na taxa de preservação da função sexual”, diz ele, destacando um dos aspectos positivos relevantes do procedimento robótico.
Esse benefício é confirmado por estudos internacionais e se soma a outros ganhos, como redução da incontinência urinária e melhor controle do câncer. O Dr. Rafael Coelho, urologista do HIAE, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), é um dos autores do artigo “Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Critical Review of Outcomes Reported by High-Volume Centers”, publicado em dezembro de 2010 no Journal of Endourology. Trata-se de uma revisão crítica sobre os estudos realizados por especialistas de vários centros de referência em prostatectomias radicais, que comparam resultados de cirurgias abertas, laparoscopia convencional e robótica.
A compilação dos dados aponta que a margem positiva – sobra de tecidos com tumor – foi de 13,6% na cirurgia com robôs, 21,3% na laparoscopia e 24% na cirurgia aberta. A robótica também registrou as menores taxas de complicações, como incontinência urinária e perda de ereção. “Um ano após a cirurgia robótica de próstata, 92% dos pacientes recuperaram o controle da urina. Na laparoscopia, a taxa foi de 85% e, na cirurgia aberta, de 79%”, informa o Dr. Rafael. Já a recuperação da função sexual em pacientes com nervos preservados, um ano depois do procedimento, foi de 93% na cirurgia robótica, 60% na aberta e 54% na laparoscópica.
A técnica apresenta outros aspectos positivos. “Por ser minimamente invasiva e, portanto, menos agressiva, o paciente tem menor chance de receber transfusão sanguínea, permanece menos tempo internado, sente menos dor no pós-operatório e recupera-se mais rapidamente, podendo retornar logo às atividades habituais”, afirma o Dr. José Roberto Colombo Jr., urologista do HIAE, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).
Mais aplicações na urologia
A robótica é aplicada, ainda, no tratamento de câncer de rim. A melhor alternativa, nesses casos, costuma ser a nefrectomia, ou seja, a retirada total ou da parte do rim afetada pelo tumor. Até agora, boa parte dessas intervenções era realizada por cirurgia aberta. Nesses casos, o paciente geralmente enfrenta um longo período de internação, sente dor intensa no pós-operatório e fica com uma cicatriz extensa e bem marcada.
A laparoscopia, por sua vez, em razão da complexidade das estruturas do rim, exige um longo período de aprendizado do especialista e, por isso, é pouco difundida nessa área. “Com a robótica, a curva de aprendizado é muito mais curta. Com isso, mais profissionais podem usar a técnica menos invasiva”, diz o Dr. Rafael.
Na urologia, a robótica é aplicada no tratamento de câncer de próstata. Em ginecologia, é indicada principalmente nos casos graves de endometriose.
O robô traz mais um importante benefício. Durante a extração da área afetada pelo tumor, o cirurgião precisa bloquear a chegada de sangue ao rim. O procedimento, conhecido como isquemia, pode dificultar a recuperação do órgão e elevar a chance do paciente desenvolver insuficiência renal crônica. “Com o uso da robótica, o tempo de isquemia tende a ser menor em comparação com os demais tipos de cirurgia. E, quanto menor o tempo, menor o risco de sequelas no rim”, explica o Dr. José Roberto Colombo Jr. Isso acontece, segundo ele, porque o robô, além de visão tridimensional e de filtro para o tremor das mãos, tem instrumentos articulados, o que facilita a precisão dos movimentos durante a cirurgia.
Um grupo de cirurgiões especializados em laparoscopia avaliou mais de 200 cirurgias, metade por robótica e metade por laparoscopia convencional, realizadas entre 2004 e 2008 em três grandes instituições de saúde nos Estados Unidos. O resultado do estudo, publicado no final de 2009 no The Journal of Urology, revista oficial da Associação Americana de Urologia, atesta que o tempo em que o sangue é bloqueado é menor com o uso de robô: 19 minutos, em média, contra 28 minutos na laparoscopia.
Tratamento ginecológico sem cortes
A cirurgia robótica também evolui rapidamente na ginecologia. Ela é usada nessa área, no Brasil, há cerca de dois anos. Nos países onde foi introduzida há mais tempo, já responde por um número considerável de intervenções para retirada de útero (histerectomia) e tratamento de outras enfermidades, como câncer de endométrio e do colo do útero. Nos Estados Unidos, 25% das histerectomias benignas e 60% das cirurgias para extração de câncer de endométrio e colo do útero já são feitas com o uso de robô.
De acordo com o Dr. Mariano Tamura, ginecologista do HIAE e responsável pelo Ambulatório de Mioma Uterino na Escola Paulista de Medicina, o que explica esse crescimento é o alto grau de eficiência da robótica e a redução dos riscos de complicações operatórias. Ele dá um exemplo: estudos demonstram que o uso da robótica na realização de histerectomias diminui a chance de conversão da laparoscopia em cirurgia aberta durante o procedimento. “O robô oferece melhor visão e capacidade de articulação dos instrumentos, possibilitando movimentos delicados”, explica ele.
Esses atributos fazem toda a diferença também no tratamento do câncer de colo de útero e do câncer de endométrio, tecido que reveste a camada interna do útero. Nesses casos, a intervenção mais comum nos principais centros de saúde mundiais é a cirurgia aberta. Conforme a extensão da doença, ela pode resultar em um corte de grandes proporções na região abdominal, para possibilitar a retirada de órgãos – útero, trompas, ovários –, gânglios linfáticos e ligamentos que sustentam o útero. Em razão da complexidade, poucas vezes a laparoscopia é uma opção nessas cirurgias. “A robótica vem ajudar a mudar essa realidade, transformando esses procedimentos em minimamente invasivos”, diz o Dr. Mariano.
Além da segurança, processo mais rápido de recuperação e demais benefícios inerentes aos procedimentos minimamente invasivos, estudos demonstram que a robótica propicia bons resultados no controle do câncer. “Ela consegue reproduzir a cirurgia aberta em suas melhores condições, mas sem a necessidade de cortes extensos”, resume o médico.
Preservação da capacidade reprodutiva
A robótica é uma aliada de pacientes e médicos também no tratamento de doenças ginecológicas benignas que, por vezes, comprometem a capacidade reprodutiva da mulher. É o caso da endometriose e dos miomas uterinos, que costumam causar dor, sangramento e outros desconfortos e podem estar relacionados à infertilidade.
A endometriose ocorre quando o tecido endometrial surge em locais além da parede interna do útero e, progressivamente, se espalha pela região pélvica, acometendo órgãos como ovários, intestino, rins e bexiga. “A doença atinge 15% da população feminina entre 15 e 45 anos no Brasil. São cerca de 7 milhões de mulheres em idade reprodutiva com a enfermidade no País”, informa a Dra. Rosa Maria Neme, ginecologista do HIAE. Não existe, por enquanto, cura definitiva para a doença, mas há diferentes opções de terapias. “Nos casos mais graves, quando ela atinge vários órgãos, o procedimento mais indicado é a cirurgia”. E, nessas situações, a robótica apresenta uma série de vantagens quando comparada à laparoscopia, a técnica mais frequententemente adotada hoje nesse tipo de cirurgia.
“O robô traz maior precisão, pois permite uma visão detalhada das estruturas anatômicas, em 3D, favorecendo a retirada de tecido endometrial de áreas delicadas, como ovário, intestino, rim e ureter, e ajudando a preservar os órgãos reprodutores”, diz a Dra. Rosa, uma das integrantes da equipe de especialistas brasileiros que participaram, no primeiro semestre de 2011, do Congresso Mundial de Cirurgia Robótica, nos Estados Unidos. No evento, mais de 300 ginecologistas puderam conferir como a técnica tem evoluído nessa área nos diferentes países. “Ficou evidente que a robótica é uma alternativa excepcional, propiciando menor sangramento intra-operatório, redução do tempo de hospitalização e melhor recuperação da paciente”, afirma a médica.
A técnica permite, ainda, uma maior efetividade no tratamento. Um exemplo é a retirada de miomas de grande volume em mulheres que querem preservar o aparelho reprodutivo. A cirurgia costuma exigir pontos profundos, para prevenir o surgimento de hematomas e fraqueza na parede muscular. Nem sempre isso é fácil, porque o tecido muscular oferece resistência à agulha. “A robótica possibilita fazer a sutura com grande segurança e precisão. O útero tende a ficar mais firme e coeso para uma eventual gravidez”, diz o Dr. Mariano Tamura.
Diferentemente do que ocorreu em outras áreas, na medicina, em vez de substituir as pessoas, o robô se alia a elas: é um valioso recurso para apoiar o trabalho do cirurgião e sua equipe, em favor da saúde e da melhor qualidade de vida de seus pacientes.
Einstein é o hospital com maior número de pacientes operados com esta técnica, nas mais diversas especialidades. Assista ao vídeo e confira: