Einstein Saúde

A leitura cuidadosa do contrato pode ajudar na escolha da melhor cobertura e evitar transtornos futuros.

O Brasil tem cerca de 42 milhões de beneficiários de planos ou seguros privados de assistência médico-hospitalar. É comum que, por desinformação, essas pessoas sejam surpreendidas com situações como a falta de cobertura de determinados procedimentos. Essa surpresa poderia ser evitada se tomassem uma precaução: ler o contrato de seu plano antes de adquiri-lo ou utilizá-lo. As informações ali contidas sobre coberturas, carências e exclusões são tão ou mais relevantes que conhecer a rede de hospitais e outros prestadores credenciados, detalhes aos quais se costuma dar mais atenção.

O alerta vale para todos os planos, de qualquer uma das cerca de 1.100 operadoras em atividade no País, mas os que foram contratados antes de 2 de janeiro de 1999 merecem mais atenção, pois só a partir dessa data é que entrou em vigor a regulamentação do mercado de saúde suplementar. Nesses planos mais antigos, que contemplam 22% do total de beneficiários do País, vale somente o que está escrito no contrato, e a grande maioria não oferece cobertura a procedimentos como hemodiálise, fisioterapia, colocação de próteses, quimioterapia e radioterapia.

Os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 seguem a lista mínima de exames e procedimentos estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cuja cobertura é garantida a todos os usuários. Os procedimentos cobertos são os mesmos em qualquer tipo de plano, seja o básico ou o superior. As diferenças estão na rede de hospitais, laboratórios e outros prestadores credenciados. Portanto, é um equívoco trocar de operadora ou categoria de plano para obter mais coberturas. A lista tem sido revista em uma frequência inferior à necessária para acompanhar a evolução da tecnologia médica. As próximas mudanças entrarão em vigor em 7 de junho de 2010, englobando dezenas de novos procedimentos e tecnologias, como o transplante alogênico de medula óssea (entre doador e receptor diferentes), o pet-scan oncológico e algumas cirurgias torácicas por vídeo. Por outro lado, as cirurgias robóticas, por exemplo, responsáveis por quase 70% das cirurgias para câncer de próstata nos Estados Unidos, com rápida recuperação do paciente e retorno ao trabalho, permanecem sem cobertura nos planos novos.

As coberturas, carências e exclusões de um plano de saúde são tão ou mais relevantes do que a rede de hospitais e outros prestadores credenciados.

Os planos do tipo livre escolha, que reembolsam as despesas do beneficiário, também devem ser analisados com atenção. Os níveis de reembolso variam de acordo com a operadora e a categoria do plano. Poucas pessoas, porém, verificam as tabelas. Só tomam conhecimento delas quando recebem reembolsos menores do que o valor do procedimento. Um caminho para evitar surpresas é solicitar à operadora de seu plano uma prévia de coberturas e reembolsos antes de se submeter a algum exame ou procedimento.

Para quem pretende contratar um plano individual, é recomendável avaliar o contrato cuidadosamente antes de assiná-lo e procurar um plano que atenda às necessidades atuais e futuras do beneficiário e seus dependentes, levando em conta principalmente as faixas etárias. A troca de plano deve ser igualmente cuidadosa, especialmente nos casos de doenças preexistentes, que podem perder suas coberturas. Já os beneficiários de planos empresariais e de adesão coletiva, que representam cerca de 80% do total, têm menos opções de escolha de operadoras, categorias e condições contratuais, uma vez que a negociação é feita do diretamente pela empresa contratante. Ainda assim vale a mesma recomendação: faça um check-up do contrato para tirar todas as dúvidas. Afinal, tão importante quanto ter um plano é saber que direitos ele proporciona e quais são seus limites. E vale lembrar que não ter um plano de saúde pode resultar em gastos relevantes em casos de doenças graves ou emergências.

Publicado em 29/04/2010

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