Einstein Saúde

A medicina tem dado um importante foco na busca de tratamentos eficazes para os tumores primários do sistema nervoso central. Eles são mais raros que os cânceres de mama, próstata, pele ou pulmão. Porém, podem ser potencialmente mais graves, pelo risco de comprometimento de áreas do cérebro responsáveis por funções importantes, como falar ou caminhar, o que pode dificultar, por exemplo, a ressecção cirúrgica. Nos últimos anos, o esforço de especialistas tem feito com que novas tecnologias deixem o ambiente de pesquisa e sejam incorporadas à clínica médica, contribuindo para a eficiência na abordagem desses tumores e para a qualidade de vida dos pacientes.

São denominados tumores primários do sistema nervoso central aqueles que nascem dentro do crânio, diferentemente dos secundários, que se referem a metástases oriundas de cânceres em outras partes do corpo. Eles podem surgir quando há falhas no processo normal de divisão das células do cérebro, que passam a proliferar desordenadamente, provocando a compressão e a destruição de tecidos sadios. Em geral, são percebidos quando surgem sintomas como convulsão, vertigem, paralisia, perda de sensibilidade, de visão ou audição.

No Brasil, há poucos dados sobre a prevalência de tumores cerebrais na população. Sabe-se que eles incidem mais na infância e em idosos e são responsáveis por 20% das doenças malignas antes dos 15 anos de idade. A principal fonte de estatísticas nessa área é o Registro Central de Tumores Cerebrais dos Estados Unidos – CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States). Segundo o órgão, em 2010 foram diagnosticados 64,5 mil novos casos de tumores primários de sistema nervoso no país. Desse total, cerca de 22 mil malignos, representando 1,44% de todos os casos de neoplasias malignas registradas no ano.

O Dr. Reynaldo Brandt, neurocirurgião e presidente da mesa diretora e do Conselho Deliberativo do Hospital Israelita Albert Einstein, destaca a contribuição das novas tecnologias de imagem para o diagnóstico precoce desses tumores. “Houve uma revolução nessa área nas últimas três décadas, especialmente com a ressonância magnética. Ela aumentou significativamente o conhecimento sobre esses tumores e tem possibilitado diagnosticá-los e tratá-los mais cedo. As chances do paciente aumentam quando o tumor é cirurgicamente abordado em seu início”, afirma ele.

No cérebro, tudo pode ser diferente

Existem vários tipos de tumores primários do cérebro, conforme o local em que têm origem. O mais frequente são os gliomas, que se originam nas células das glias, responsáveis por nutrir e dar suporte aos neurônios. Os gliomas respondem por mais da metade dos tumores cerebrais em adultos e podem ser agressivos. Há ainda os meningeomas, que se originam nas membranas que envolvem o cérebro (meninges); os meduloblastomas, que nascem no cerebelo, e vários outros que podem afetar diferentes regiões do cérebro. Podem ser mais ou menos agressivos, de acordo com a localização, tamanho e ritmo em que se desenvolvem.

Em geral, na Oncologia, os tumores são considerados benignos quando suas células crescem lentamente e têm características semelhantes às do tecido normal. E malignos quando apresentam crescimento rápido, são capazes de invadir tecidos próximos e têm aspecto diferente do tecido normal. “No sistema nervoso, essa classificação não depende exclusivamente dessas características. Tumores com características histológicas benignas podem ter uma ‘evolução maligna’ se estiverem localizados em áreas inacessíveis ao tratamento cirúrgico”, explica a Dra. Suzana Malheiros, consultora do Programa de Neuroncologia do Einstein e coordenadora do setor de Neuroncologia da disciplina de Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Abordagem multidisciplinar

Um dos fatores levados em conta no tratamento é o estágio em que esses tumores estão quando são descobertos. A primeira opção, quando possível, é a cirurgia para a sua retirada, com frequência associada à radioterapia e, por vezes, à quimioterapia. A questão é que esses procedimentos, por si, podem oferecer riscos, dependendo da localização do tumor.

A abordagem multidisciplinar busca o melhor tratamento possível, com o menor risco de sequelas

Por isso, o tratamento deve ser planejado em conjunto por uma equipe multidisciplinar, que pode envolver neurologista, oncologista, cirurgião, radiologista, patologista, enfermagem especializada e fisioterapia. “A abordagem multidisciplinar busca o melhor tratamento possível, com o menor risco de sequelas”, afirma o Dr. Eduardo Weltman, coordenador do Serviço de Radioterapia do Einstein. Ele ressalta que, no cotidiano do serviço de saúde, é fundamental que haja uma forte interação entre esses profissionais, com reuniões periódicas para discutir a melhor estratégia para cada paciente, como integrar as terapias, dar sequência e tirar o máximo proveito de cada tratamento.

Funções protegidas

Para apoiar esse trabalho, a neuroncologia conta com recursos de última geração, que ajudam a compor mapas anatômicos com informações valiosas para planejar e realizar os procedimentos cirúrgicos e de radioterapia da forma mais segura, precisa e menos invasiva.

Um deles é a ressonância magnética funcional. Durante o exame de ressonância magnética, o paciente realiza tarefas como mexer os dedos das mãos ou lembrar palavras, por exemplo. As áreas do cérebro ativadas por esses estímulos são, então, mapeadas. Podem ser avaliadas as funções motoras, de sensibilidade e linguagem.

Essas informações são úteis, porque o crescimento do tumor pode deslocar as estruturas dentro do cérebro e, com isso, perde-se a referência dos locais onde essas funções realmente estão. “Mapear a localização auxilia o neurocirurgião ou o radioterapeuta a planejar o tratamento de modo a poupar ao máximo essas áreas”, esclarece a Dra. Marcia Carmignani, neurorradiologista do Einstein.

Informação precisa

A ressonância magnética fornece informações essenciais para o diagnóstico, como localização do tumor, relação com estruturas adjacentes, morfologia e, em alguns casos, grau de malignidade. Também é usada para avaliar a resposta do paciente, contribuindo para identificar alterações associadas ao tratamento ou recidiva do tumor.

Além do detalhamento anatômico e mapeamento das funções cerebrais, outras informações podem ser obtidas nos aparelhos que realizam ressonância magnética. O exame de tractografia, por exemplo, permite rastrear os “cabos de conexão” por onde são transmitidos os impulsos elétricos cerebrais. Do mesmo modo, é possível realizar a espectroscopia, que oferece informações bioquímicas e auxilia a identificar o melhor local para a realização de biópsias. A angiorressonância e os estudos de perfusão permitem avaliar a vascularização da lesão.

Cirurgias guiadas por neuronavegação

Em função dos riscos, o planejamento minucioso da cirurgia para retirada do tumor cerebral é determinante para a obtenção dos melhores resultados. A neuronavegação é um aliado de peso nesse processo. O neuronavegador funciona como um GPS, indicando o caminho que o neurocirurgião ou radioterapeuta deve percorrer até a área a ser tratada. O equipamento associa imagens de ressonância magnética e de tomografia computadorizada a outras técnicas, como a esterotaxia e a telemetria, que fornecem, respectivamente, as coordenadas cartesianas do cérebro e a transmissão de dados para o microscópio eletrônico, em tempo real, durante a cirurgia ou radioterapia.

Esses recursos permitem ao neurocirurgião navegar dentro do cérebro com absoluta precisão, para que não sejam danificadas as funções cerebrais e as lesões possam ser retiradas de maneira segura

“Esses recursos permitem ao neurocirurgião navegar dentro do cérebro com absoluta precisão, para que não sejam danificadas as funções cerebrais e as lesões possam ser retiradas de maneira segura”, diz o Dr. Reynaldo Brandt. A preparação começa muito antes do paciente entrar na sala de operação. Ele é submetido a exames de tomografia e ressonância. As imagens são enviadas ao aparelho que faz a reconstrução tridimensional do cérebro, possibilitando que o médico planeje antecipadamente o procedimento. No centro cirúrgico, são fundidas com as imagens do neuronavegador, possibilitando ir direto ao ponto a ser tratado.

Outra tecnologia que traz segurança ao procedimento cirúrgico é a ultrassonografia intraoperatória, que possibilita obter imagens durante a cirurgia, para checar se o tumor foi totalmente extraído. “Não é raro o tumor ser semelhante ao tecido normal do cérebro. O ultrassom intraoperatório é a técnica mais simples, barata e bastante eficaz para essa confirmação”, explica o Dr. Brandt.

Precisão na radioterapia

A radioterapia tem um papel fundamental no tratamento da maioria dos tumores primários do sistema nervoso central tanto em adultos como em crianças, possibilitando controlar os sintomas, reduzir a lesão, aumentar a sobrevida dos pacientes e, em alguns casos, alcançar a cura. Esses benefícios são fruto, principalmente, dos progressos no uso de altas doses de radiação de maneira concentrada, com um alto grau de precisão. Doses maiores significam melhores resultados no tratamento desses tumores.

A radioterapia com intensidade modulada (IMRT – Intensity Modulated Radiotherapy) é uma das técnicas mais avançadas nesse campo. Ela permite administrar altas doses de radiação tanto em tumores visíveis em imagens quanto em regiões que não podem ser identificadas nesses exames, mas que têm grande probabilidade de ter células tumorais. Tudo isso com o mínimo de comprometimento dos tecidos sadios que estão ao redor do tumor, minimizando os efeitos colaterais.

Para isso, as dosagens são ajustadas em volta da célula cancerígena, de modo a graduar a intensidade da radiação de acordo com os diferentes estágios em que se encontram os tecidos. O planejamento é realizado com base na fusão de imagens da ressonância magnética, tomografia computadorizada e em outros exames. O ajuste final é feito no próprio equipamento de radioterapia, que é capaz de realizar tomografia em tempo real. A imagem é fundida com as obtidas anteriormente, garantindo um tiro certeiro nas células cancerígenas. “A técnica reduz os riscos de lesões e sequelas”, afirma o Dr. Eduardo Weltman. Estudos mostram que crianças irradiadas por meduloblastoma (tumor frequente na infância) têm uma probabilidade de até 64% de perda de audição, quando se usa a radioterapia convencional. Com os novos equipamentos, esse índice cai para cerca de 17%.

As novas tecnologias trouxeram, ainda, uma diminuição significativa no tempo que o paciente precisa ficar imobilizado com máscara para receber o tratamento radioterápico. Hoje, é possível fazer a seção de radioterapia em pouco mais de três minutos ante os 15 a 20 minutos necessários no equipamento anterior. Esses novos recursos são aplicados também na radiocirurgia, um procedimento de radioterapia que pode ser utilizado em lesões intracranianas com menos de quatro centímetros de diâmetro.

Quimioterapia e terapia-alvo molecular

A medicina tem avançado sobremaneira na compreensão da genética dos diferentes tipos de tumores e, também, da genética dos pacientes. Esse conhecimento já possibilitou desenvolver medicamentos bastante específicos para alguns tipos de câncer de mama e de pulmão, entre outros. Esses remédios, chamados biológicos ou terapias-alvo, conseguem atuar de forma inteligente, impedindo o crescimento dos tumores sem prejudicar as células saudáveis. O mesmo caminho começa a ser percorrido na neuroncologia, com a contribuição da biologia molecular.

As técnicas moleculares já começam a fazer parte da rotina para identificação de alguns tumores do sistema nervoso central. “Sua importância não está apenas no diagnóstico, mas, sobretudo, no valor prognóstico, podendo sugerir se o tumor vai responder melhor a um ou outro tipo de quimioterapia ou radioterapia”, afirma o Dr. Sergio Rosemberg, consultor do Departamento de Patologia do Einstein, para casos de tumor do sistema nervoso, e professor titular do Departamento de Patologia da Universidade de São Paulo (USP).

O que se busca, segundo ele, é encontrar a “impressão digital” de cada tumor cerebral, já que nenhum é igual ao outro do ponto de vista genético. Essa caracterização pode ajudar a descobrir uma droga que interfira no mecanismo genético e reverta o desenvolvimento do câncer. Isso, contudo, ainda está no terreno experimental, com alguns estudos realizados dentro Projeto Genoma, envolvendo vários centros de pesquisa internacionais.

Esse trabalho, segundo o Dr. Fabio Kater, oncologista e médico da Unifesp, pode acelerar o desenvolvimento de drogas para ajudar no tratamento. “O cérebro é um santuário protegido – inclusive da ação dos quimioterápicos. O desafio é oferecer ao paciente drogas que possam romper essa barreira e, junto com a cirurgia e a radioterapia, ajudar a alcançar melhores resultados em tumores que, hoje, são potencialmente letais.”

Um passo já foi dado nessa direção com o surgimento dos antigiogênicos, uma terapia-alvo que tem se mostrado eficaz no bloqueio do crescimento dos vasos que fornecem nutrientes para alimentar o crescimento de gliomas. A técnica é usada em pacientes nos quais a cirurgia e a radioterapia não produziram bons resultados. “Não está longe o dia em que será possível combinar a quimioterapia, a terapia-alvo molecular, a cirurgia e a radioterapia já no início do tratamento dos gliomas, aumentando a expectativa de vida dos pacientes”, afirma o Dr. Fabio.

As perspectivas são bastante promissoras. Mas, enquanto elas não chegam, é possível recorrer às novas técnicas já disponíveis, para buscar o melhor tratamento para os tumores do sistema nervoso, permitindo maior eficácia no tratamento e melhor qualidade de vida para o paciente.

Publicado em 05/09/2011

Compartilhe

Deixe um comentário