Diagnósticos mais eficazes e tratamentos menos invasivos e mais seguros trazem qualidade de vida às pessoas com comprometimento das válvulas cardíacas
O coração bate cerca de 100 mil vezes por dia. Em cada batida, as válvulas aórtica, mitral, pulmonar e tricúspide entram em ação: abrem e fecham, controlando o fluxo de aproximadamente cinco litros de sangue por minuto no organismo. Elas atuam como comportas, fazendo com que o sangue circule em um único sentido a cada contração. O trabalho tem a função de abastecer tecidos e órgãos com oxigênio e nutrientes e retirar impurezas, por meio da filtragem do sangue nos pulmões, fígado e rins. Quando essas válvulas apresentam defeitos e deixam de funcionar com precisão, podem ocasionar problemas cardíacos gravíssimos.
As valvopatias – doenças das válvulas –– são responsáveis por cerca de 30% das cirurgias cardíacas em adultos e por 80% das cirurgias cardíacas em crianças no Brasil. Elas podem ter origem congênita ou ser adquiridas, principalmente em decorrência da febre reumática, mas também do processo de envelhecimento. A febre reumática, ou reumatismo infeccioso, atinge um número expressivo de pessoas e é responsável por grande parte dos casos de doenças valvares em crianças e adultos jovens. No Brasil, é a causa mais comum de sopro no coração em adolescentes.
A doença é consequência de inflamação da garganta ou faringe pela bactéria estreptococo e pode desencadear uma reação autoimune do organismo em pessoas que tenham essa predisposição. Nessa situação, o sistema imunológico falha ao reconhecer a proteína da bactéria e passa a atacar também as articulações, gerando inchaço e dor, e o coração. Na fase aguda, pode provocar inflamação no músculo cardíaco (miocárdio), na membrana que reveste o coração (pericárdio) e, com maior frequência, nas válvulas mitral e aórtica. A inflamação regride com antibióticos, mas pode deixar lesões de cicatrização que irão afetar a saúde e a qualidade de vida muitos anos mais tarde.
A febre reumática, ainda hoje, é um problema de saúde pública nos países pobres e em desenvolvimento. Dados da Organização Mundial da Saúde revelam que 15,6 milhões de pessoas sofrem de febre reumática e cardiopatias reumáticas crônicas no mundo. A cada ano, são registrados cerca de 300 mil novos casos e 233 mil mortes em razão da doença. No Brasil, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, publicadas em 2009, estima-se que ocorrem 30 mil novos casos de febre reumática ao ano; 50% deles evoluem para complicações cardíacas, com 15 mil internações por ao ano.
Dados da Organização Mundial da Saúde revelam que 15,6 milhões de pessoas sofrem de febre reumática e cardiopatias reumáticas crônicas no mundo
As principais complicações estão relacionadas à cicatrização das válvulas que separam as câmaras do coração – átrios e ventrículos direito e esquerdo –, após a fase aguda da doença reumática. Elas podem apresentar estenose (obstrução) ou insuficiência, quando perdem a capacidade de fechar na hora certa para impedir que haja refluxo de sangue durante a circulação. Os pacientes procuram o serviço de saúde quando começam a apresentar taquicardia, tontura, dor no peito, sopro e insuficiência cardíaca e, na maioria das vezes, precisam ser submetidos à cirurgia. O procedimento pode envolver o reparo ou a substituição da válvula por uma prótese, conforme o tipo da lesão.
“A febre reumática aparece na infância ou adolescência e seus efeitos evoluem lentamente, podendo demorar dez, vinte ou mais anos para produzir uma lesão cardíaca grave. Por essa característica, a doença afeta, principalmente, a fatia mais produtiva da população”, afirma o dr. Flavio Tarasoutchi, cardiologista e vice-presidente do Hospital Albert Einstein. Segundo ele, é possível prevenir as complicações. “O médico precisa estar atento para fazer o diagnóstico correto e tratar adequadamente a doença reumática em sua fase aguda, evitando o agravamento das doenças cardíacas”.
Outras causas importantes
A febre reumática é a causa mais comum das doenças valvares, mas não a única. Há também uma alta prevalência de doenças valvares não reumáticas, decorrentes de má formação genética ou estrutural do coração. Um exemplo é o prolapso da válvula mitral, um defeito congênito que prejudica o abre-e-fecha da válvula. A anomalia afeta de 5 a 10% da população mundial e tem a cirurgia como primeira opção de tratamento, principalmente em jovens.
Também importante é a estenose aórtica provocada pelo envelhecimento natural da válvula que liga o ventrículo esquerdo do coração à aorta, principal artéria do corpo e responsável por distribuir o sangue oxigenado no organismo. Para esse problema não existe hoje tratamento clínico, apenas cirúrgico. “Vamos ter nos próximos anos uma epidemia de estenose aórtica, em função da tendência de envelhecimento populacional”, diz o dr. Flavio Tarasoutchi. A projeção é que 3% da população sofram de valvopatia aórtica grave entre 2030 e 2040. Serão 3 milhões de pessoas com a doença.
O dr. Maurício Wajngarten, cardiologista geriatra do Albert Einstein e professor livre-docente pela Faculdade de Medicina pela Universidade de São Paulo, concorda com as projeções e vai além. “As doenças valvares estão mudando de público e não tardará para que as doenças cardíacas de origem reumática sejam superadas pelas relativas ao envelhecimento. Além da estenose aórtica, vamos ter um número expressivo de pessoas com insuficiência cardíaca e comprometimento da válvula mitral”.
As doenças valvares estão mudando de público e não tardará para que as doenças cardíacas de origem reumática sejam superadas pelas relativas ao envelhecimento
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) confirmam a tendência de alargamento do topo da pirâmide populacional. Em 1991, as pessoas com 65 anos ou mais representavam 4,8% da população brasileira. A participação subiu para 5,9% em 2000 e atingiu 7,4% no Censo Demográfico de 2010.
Vivendo mais e melhor
As pessoas vivem mais e já contam com recursos para viver melhor: a medicina avança dia a dia na incorporação de métodos diagnósticos e tratamentos mais eficazes, seguros e menos invasivos, que trazem qualidade de vida às pessoas com doenças valvares.
No Brasil, já é feito o implante percutâneo da válvula (valva) aórtica, um procedimento de ponta para implante de válvula aórtica em pacientes fragilizados, que podem não resistir à cirurgia convencional. O implante é feito por meio de cateter, introduzido pela virilha, sem cortes e quase sem sangramento. Uma valva artificial, produzida com pericárdio porcino e inserida em um stent (balão metálico inflável), é posicionada no coração. A cirurgia dura cerca de uma hora, e o paciente recebe alta em três a quatro dias. A técnica é indicada para pessoas acima de 80 anos ou mais jovens com doenças graves associadas à doença cardíaca e que são propensas a complicações pós-operatórias. Não é empregada nos demais grupos de pacientes porque, como a técnica ainda é recente (tem cerca de cinco anos), não há dados sobre a durabilidade da válvula artificial além desse período.
O primeiro implante percutâneo de válvula aórtica no país foi feito em janeiro de 2008. “Os resultados têm sido muito bons”, registra o dr. Marco Antonio Perin, chefe da equipe de intervenção cardiovascular e neurológica do Albert Einstein, pioneira no uso da técnica no Brasil. Hoje, ela é adotada em grandes centros médicos aqui e no exterior e é alvo de estudos clínicos importantes.
Um deles é o Partner, estudo de longo prazo que envolve cerca de 2 mil pacientes de alto risco, com estenose aórtica grave, em três dezenas de hospitais que são referência em cardiologia nos Estados Unidos e em outros países. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente: um grupo foi submetido à cirurgia convencional e outro ao implante percutâneo de válvula aórtica. Ao final do primeiro ano, o estudo mostrou que a técnica menos invasiva apresentou os mesmos índices de sucesso da cirurgia convencional. “O procedimento apresenta uma sobrevida 40% maior do que o tratamento clínico. Além disso, as pessoas vivem melhor”, reforça o dr. Marco Perin.
O procedimento apresenta uma sobrevida 40% maior do que o tratamento clínico
Pacientes com outras doenças valvares também podem ser beneficiados com novos tratamentos por cateterismo. Um deles é o clipe mitral, usado para reduzir o refluxo de sangue em pacientes com insuficiência na válvula mitral. Ainda que não cure, a técnica aumenta significativamente o bem-estar. Outro é a valvoplastia em pacientes com estenose mitral e pulmonar. Por meio do cateter é inserido um balão para dilatar a área obstruída, reduzindo a necessidade de cirurgias.
Cirurgia minimamente invasiva com robô
Quem precisa submeter-se à cirurgia conta com recursos de última geração. As cirurgias minimamente invasivas vídeoassistidas começaram a ser realizadas no Brasil em 2006, possibilitando reparar e trocar as válvulas do coração sem a necessidade de abrir o peito. A técnica, adotada com sucesso em todo o mundo, reduz os riscos, a dor e o tempo de recuperação paciente.
Pouco mais de uma semana após a operação, ele pode voltar a dirigir e retomar suas atividades cotidianas. Isso porque a cirurgia é feita por meio de pequenas incisões, com pouco sangramento e monitoramento por microcâmera e equipamentos de alta resolução. A grande novidade é que, agora, as cirurgias minimamente invasivas podem ser feitas com o uso da robótica.
O robô possui quatro braços mecânicos articuláveis, aos quais estão conectados pinça, tesoura, afastador e câmera de vídeo. Por meio de um console, posicionado próximo ao paciente, o cirurgião controla esses instrumentos. “O robô oferece maior destreza ao cirurgião. Ele pode operar com as duas mãos, ainda que não seja ambidestro. O equipamento elimina tremores e permite uma boa movimentação, mesmo em espaços exíguos como dentro do coração”, explica o dr. Robinson Poffo, coordenador do Centro de Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva e Robótica do Einstein e responsável pela introdução dessa técnica no país.
O robô oferece maior destreza ao cirurgião. Ele pode operar com as duas mãos, ainda que não seja ambidestro
A tecnologia, segundo ele, potencializa o trabalho na sala de cirurgia. “O robô não substitui o cirurgião nem a equipe. Ao contrário, ele agrega recursos que facilitam o trabalho do grupo, além melhorar a evolução do paciente”.
Em tempo real
Em diagnóstico, o que há de mais moderno é a ecocardiografia tridimensional em tempo real (Eco 3D). A tecnologia é usada na identificação de defeitos valvares adquiridos e congênitos e permite estudar o coração em diferentes dimensões, trazendo informações preciosas para a tomada de decisão. “O Eco 3D trouxe um avanço significativo na investigação não-invasiva das patologias cardíacas”, comenta o dr. Marcelo Luiz Campos Vieira, cardiologista do Serviço de Ecocardiografia do Einstein.
Há duas formas de realizar o exame: a Ecocardiografia Transtorácica Tridimensional, que se assemelha ao ultrassom, e a Ecocardiografia Transesofágica Tridimensional, idêntica à endoscopia: “O transdutor endoscópico é colocado no esôfago, permitindo observar o coração de perto, com uma visão ampla e precisa de sua anatomia e funcionamento”, explica o dr. Marcelo Vieira.
A tecnologia, segundo ele, revoluciona a imagem do coração, propiciando uma investigação clara, apurada e precisa. Apoia a avaliação da correção cirúrgica de doenças cardíacas, a indicação de procedimentos terapêuticos e o monitoramento de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Pode ser usada, por exemplo, na identificação de endocardite, infecção por bactérias que acomete as válvulas do coração. Também é aplicada no monitoramento cardíaco durante as cirurgias.
Operar ou correr o risco?
As novas técnicas são bem-vindas para todos os pacientes, mas são especialmente importantes para os idosos, que, em geral, apresentam complicações renais, pulmonares, neurológicas e outras, concomitantemente à doença valvar grave. Esse quadro costuma colocar paciente, familiares e equipe médica diante do dilema de operar ou não, já que essa é a única alternativa de tratamento, hoje, para pessoas com comprometimento severo da válvula aórtica. A cirurgia oferece riscos e não operar pode levar a danos irreversíveis ao miocárdio e à morte súbita.
Em nossa sociedade, prevalece o fazer. É preciso experiência e recursos para decidir quando não se deve fazer um procedimento
“As diretrizes sugeridas pelas sociedades médicas não têm dados superconsistentes sobre pacientes idosos com quadro grave. Hoje, a maioria delas é baseada em opinião e consenso dos autores e não em estudos clínicos”, observa o dr. Maurício Wajngarten. Ele chama a atenção para um aspecto da cultura contemporânea: “Em nossa sociedade, prevalece o fazer. É preciso experiência e recursos para decidir quando não se deve fazer um procedimento”.
Por isso, a melhor conduta em caso de valvopatia depende de uma estrutura ampla. “Ela envolve uma equipe de multiespecialistas altamente qualificada, que consiga tratar o paciente de modo global, recursos diagnósticos seguros e um banco de dados consistente, que mostre os resultados obtidos pelos tratamentos realizados”, finaliza.