Técnica começa a ser adotada para realização de procedimentos em áreas do tórax de difícil acesso
Desde que os primeiros procedimentos minimamente invasivos com uso de robótica foram realizados há cerca de 10 anos, a medicina vem explorando novos campos que podem se beneficiar da aplicação dessa tecnologia. Um dos mais recentes avanços contempla as cirurgias no tórax, para tratamento de doenças dos pulmões, pleura, mediastino (região do tórax entre os pulmões, atrás do osso esterno) e esôfago. No Brasil, esse tipo de intervenção começou no ano passado e apresenta excelentes resultados.
Nas cirurgias torácicas, a tecnologia robótica tem se mostrado uma aliada importante nas intervenções menos invasivas, especialmente em áreas de difícil acesso pela abordagem cirúrgica convencional. Apenas três cortes, de um centímetro cada, possibilitam a passagem dos braços do robô por entre as costelas do paciente, sem necessidade de grandes incisões e da abertura do osso esterno.
Com o apoio de imagens 3D que podem ser ampliadas em até 20 vezes, o cirurgião, a partir de um console computadorizado, comanda os movimentos dos braços robô, em cujas extremidades estão as pinças e demais instrumentos cirúrgicos, explorando ainda funcionalidades do sistema, como ajuste de sensibilidade e filtragem do tremor das mãos. Tudo isso permite manobras finas, com maior segurança e grande precisão.
Para se ter uma idéia do que isso representa, um movimento feito pelo cirurgião poderá, por exemplo, ser executado pelo robô com uma amplitude reduzida em até 20 vezes, bastando para isso que o médico faça a regulagem do sistema. “Trata-se de um recurso extremamente útil quando se trabalha em áreas irrigadas por vasos sanguíneos de pequeno calibre, pois contribui para minimizar riscos de lesioná-los”, diz o Dr. Ricardo Sales dos Santos, coordenador do Centro de Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva e Robótica do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
Além do cirurgião que opera o sistema, treinado e qualificado por meses no Brasil e no exterior, outro cirurgião permanece junto ao paciente para intervir diretamente caso seja necessário. A equipe cirúrgica é exatamente a mesma de um procedimento convencional. “O robô não é inteligente, não toma decisões sozinho, não tem vida própria. É apenas um instrumento que só cumprirá suas funções sob o comando de um cirurgião”, diz o Dr. Eduardo Werebe, cirurgião torácico do HIAE.
O robô não é inteligente, não toma decisões sozinho, não tem vida própria. É apenas um instrumento que só cumprirá suas funções sob o comando de um cirurgião
Como todo procedimento minimamente invasivo, a técnica robótica não permite ainda a retirada de grandes tumores. “Tumores menores e em estágio inicial são, atualmente, os mais elegíveis para ressecção por cirurgia robótica”, comenta o Dr. José Ribas Milanez de Campos, cirurgião torácico do HIAE.
Mediastino
Localizado em área de difícil acesso, o mediastino é, hoje, a região do tórax em que a cirurgia robótica torácica vem tendo maior utilização, principalmente em neoplasias (proliferação anormal das células, que pode estar associada ao câncer). Segundo o Ministério da Saúde, 1 em cada 3.400 casos de câncer no Brasil ocorre no mediastino. Entre eles estão os timomas, tumores malignos que acometem o timo, uma glândula do sistema imunológico localizada no mediastino. Cerca de 20% dos tumores de mediastino em adultos são timomas. Por ser pequeno e maleável, o timo pode ser retirado com facilidade por técnicas cirúrgicas robóticas minimamente invasivas.
A remoção do timo (timectomia) pela via robótica pode também ser adotada no tratamento da miastenia gravis, doença autoimune que ocasiona fraqueza muscular progressiva e pode evoluir para formas incapacitantes. A miastenia gravis acomete de uma a 10 pessoas por 1 milhão, com maior prevalência entre jovens do sexo feminino. Em pessoas com 60 anos ou mais, apresenta maior incidência em homens.
A relação entre essa patologia e o timo é conhecida desde o século passado. Embora ainda não se saiba o mecanismo pelo qual a remoção dessa glândula promove a melhora dos pacientes, os resultados são positivos na maioria dos casos.
“Mesmo quando não ocorre a cura, os benefícios são imensos, pois as doses dos medicamentos, que em geral provocam muitas reações adversas, podem ser substancialmente reduzidas, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes”, explica o Dr. Rodrigo Sardenberg, cirurgião torácico do HIAE.
Pulmões e esôfago
A técnica robótica também é viável para aplicação em lobectomia, retirada de um lobo pulmonar para tratamento de câncer de pulmão, o mais comum em todo o mundo. Só no Brasil, mais de 27 mil novos casos foram diagnosticados em 2010, segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca). No entanto, um fator limitante para sua utilização é o fato de o diagnóstico quase sempre ser feito quando o tamanho do tumor já superou o recomendável para o procedimento minimamente invasivo, pois na grande maioria dos casos os pacientes são assintomáticos na fase inicial.
Mesmo quando não ocorre a cura, os benefícios são imensos, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes
Tumores no segmento do esôfago localizado na cavidade torácica também possuem indicação para ressecção pela via robótica. Nos casos em que o tumor é operável e que, na maioria das vezes, se expande para o segmento inferior do esôfago, as equipes de cirurgia torácica e de gastrocirurgia atuam em conjunto no procedimento, na tentativa de minimizar o trauma cirúrgico no segmento torácico.
Constante evolução
Atualmente, há apenas um sistema robótico para cirurgias minimamente invasivas disponível em todo o mundo: o Da Vinci System Robotic Surgery, que vem gradativamente incorporando avanços para aperfeiçoamento da técnica, eficácia e segurança dos procedimentos.
A nova geração de equipamentos, prevista para um futuro próximo, deverá contar com console duplo, possibilitando uso simultâneo alternado pelo cirurgião e assistente, e miniaturização dos componentes, aumentando o conforto e a ergonomia dos médicos. Além disso, a evolução de pinças e outros instrumentos cirúrgicos poderá possibilitar a remoção de estruturas de maior tamanho, a execução de suturas mecânicas e a realização dos procedimentos com apenas uma incisão. Outro salto tecnológico deverá ser a exibição das imagens com vasos sanguíneos destacados por contraste, ampliando ainda mais a visão e a segurança do cirurgião.
Por se tratar de uma tecnologia recente, ainda não há estudos concluídos sobre cirurgias torácicas robóticas. Mas relatos em todo o mundo apontam para uma efetividade semelhante à das cirurgias abertas – e com todos os diferenciais que os procedimentos menos invasivos trazem para os pacientes, tais como menor sangramento, menos dor no período pós-operatório, redução do tempo de permanência em UTI e de internação hospitalar e retorno mais rápido às atividades de rotina.
A tecnologia robótica em procedimentos torácicos minimamente invasivos ainda está dando seus primeiros passos. Mas o conjunto de ganhos que ela proporciona autoriza a previsão: esse é um caminho sem volta, que tende a avançar cada vez mais.
O Einstein é o hospital com maior número de pacientes operados com esta técnica, nas mais diversas especialidades