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* As datas devem estar no formato DD/MM/AA

* Controle de senhas: 3747-0840 / 3747-1350 - Fax: 3747-1547


GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO

Dados do Beneficiário
Dados do Contratado Solicitante
Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação
Hipóteses Diagnósticas
Procedimentos Solicitados
34 - Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37 - Qtde. Solict 38 - Qtde. Aut
OPM Solicitados
39 - Tabela 40 - Código da OPM 41 - Descrição OPM 42 - Qtde. 43 - Fabricante 44 - Valor Unitário R$
Dados da Autorização

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