Comando para Ignorar Faixa de Opções
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Nome:
Email:
Telefone:
CPF: (campo não obrigatório)
Qual foi o sexo atribuído no seu nascimento? Masculino Feminino Intersexo Outro
Outro:
Qual o seu gênero? Mulher Homem Não-binário Outros
Outro gênero:
Qual a sua orientação sexual? Heterossexual Bissexual Homossexual (gay / lésbica) Outros
Outra orientação sexual:
Histórico com o Einsten:

Você ou alguém da sua família já foram atendidos no Hospital Albert Einstein ?

Não Sim
Se sim, assinale todas as alternativas que se aplica à você:

Internação
Paciente ambulatorial (Centro de reabilitação, consultórios, diálise, etc)
Pronto Atendimento
Medicina Diagnóstica (exames laboratoriais, exams, etc)
Outros programas, departamentos ou serviços?
Interesse em se juntar ao Conselho Consultivo:

1. Você gostaria de ser um membro do Conselho Consultivo de Pacientes? Por quê?

2. Devido a pandemia do novo coronavírus, as reuniões do Conselho estão acontecendo online. Você tem disponibilidade para participar das reuniões?


Sim Não
3. Você está interessado em participar de qual conselho consultivo? Obs: é fundamental que você tenha familiaridade com o tema escolhido, como ser um paciente ou familiar.


Materno infantil (gestantes, puérperas e pediatria)
Pacientes externos e internos
Oncologia
Idosos
3. Quais interesses ou experiências especiais gostaria de trazer para o conselho?


Concordo que o Einstein armazene e utilize minhas informações para o envio, em diferentes canais (físicos ou digitais), de informações, pesquisas de satisfação, comunicados sobre exames, procedimentos, consultas e novos serviços e produtos.

Atenção: as vagas para os Conselhos são limitadas e sujeitas a disponibilidade.

Central de Atendimento

+55 11 2151-1233
+55 11 3620-2500

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