Comando para Ignorar Faixa de Opções
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Nome:
Email:
Telefone:
CPF: (campo não obrigatório)
Qual foi o sexo atribuído no seu nascimento? Masculino Feminino Intersexo Outro
Outro:
Qual o seu gênero? Mulher Homem Não-binário Outros
Outro gênero:
Qual a sua orientação sexual? Heterossexual Bissexual Homossexual (gay / lésbica) Outros
Outra orientação sexual:
Histórico com o Einsten:

Você ou alguém da sua família já foram atendidos no Hospital Albert Einstein ?

Não Sim
Se sim, assinale todas as alternativas que se aplica à você:

Internação
Paciente ambulatorial (Centro de reabilitação, consultórios, diálise, etc)
Pronto Atendimento
Medicina Diagnóstica (exames laboratoriais, exams, etc)
Outros programas, departamentos ou serviços?
Interesse em ser membro do Conselho Consultivo:

1. As reuniões devem acontecer em formato híbrido: Algumas serão presenciais e outras em formato online. Você tem disponibilidade de participar nas duas modalidades?


Sim Não
2. Você está interessado em participar de qual conselho consultivo?
Obs: é fundamental que você tenha familiaridade com o tema escolhido, como ser um paciente ou familiar.



Materno infantil (gestantes, puérperas e pediatria)
Pacientes externos e internos
Oncologia
Idosos
LGBTI+
Alphaville
3. Quais interesses ou experiências especiais gostaria de trazer para o conselho?


Concordo que o Einstein armazene e utilize minhas informações para o envio, em diferentes canais (físicos ou digitais), de informações, pesquisas de satisfação, comunicados sobre exames, procedimentos, consultas e novos serviços e produtos.

Atenção: as vagas para os Conselhos são limitadas e sujeitas a disponibilidade.