Nome:
Email:
Telefone:
CPF:
(campo não obrigatório)
Qual
foi o sexo atribuído no seu nascimento?
Masculino
Feminino
Intersexo
Outro
Outro:
Qual
o seu gênero?
Mulher
Homem
Não-binário
Outros
Outro gênero:
Qual
a sua orientação sexual?
Heterossexual
Bissexual
Homossexual (gay / lésbica)
Outros
Outra orientação sexual:
Histórico
com o Einsten:
Você ou alguém da sua família já foram atendidos no Hospital Albert
Einstein ?
Não
Sim
Se sim,
assinale todas as alternativas que se aplica à você:
Internação
Paciente
ambulatorial (Centro de reabilitação, consultórios, diálise, etc)
Pronto
Atendimento
Medicina
Diagnóstica (exames laboratoriais, exams, etc)
Outros
programas, departamentos ou serviços?
Interesse em ser membro do Conselho Consultivo:
1. As reuniões devem acontecer em formato híbrido: Algumas serão presenciais e outras em formato online. Você tem disponibilidade de participar nas duas modalidades?
Sim
Não
2. Você está interessado em participar de qual conselho
consultivo?
Obs: é fundamental que você tenha familiaridade com o
tema escolhido, como ser um paciente ou familiar.
Materno infantil (gestantes, puérperas e pediatria)
Pacientes externos e internos
Oncologia
Idosos
LGBTI+
Alphaville
3. Quais interesses ou experiências especiais gostaria de trazer
para o conselho?
Concordo que o Einstein armazene e utilize minhas informações para o envio, em diferentes canais (físicos ou digitais), de informações, pesquisas de satisfação, comunicados sobre exames, procedimentos, consultas e novos serviços e produtos.
Atenção: as vagas para os Conselhos são limitadas e sujeitas a disponibilidade.
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