Hepatotoxicidade
Glossário de Saúde do Einstein
CID 10 - K71
O que é hepatotoxicidade?
Hepatotoxidade ou lesão hepática induzida por droga pode ser definida como lesão no fígado causada por medicações ou toxinas que podem levar a anormalidades em exames laboratoriais hepáticos até insuficiência hepática fulminante com necrose hepática aguda e necessidade de transplante hepático.
Incidência
Lesões hepáticas medicamentosas representam cerca de 30% das hepatites agudas em estatísticas mundiais e 10% das reações adversas medicamentosas, sendo o maior motivo de retirada de medicação do mercado. É difícil avaliar a verdadeira frequência e a incidência da lesão hepática induzida por drogas por conta da dificuldade em estabelecer a causa e a natureza retrospectiva dos estudos. Intoxicação por paracetamol é relativamente comum, devido a sua disponibilidade imediata, e por está presente em produtos combinados, como os antigripais prescritos nos Estados Unidos e países de todo o mundo.
Classificação
Mecanismo de toxicidade: previsível ou idiossincrático. A maior parte das medicações causa lesões hepáticas por mecanismo idiossincrático, em outras palavras quer dizer que não dependente da dose usada, exceto para o paracetamol e o metrotrexate que não costumam apresentar lesão hepática, exceto quando em doses maiores que as prescritas em doses usuais. A hepatoxidade por paracetamol, por exemplo, só causa lesão hepática em altas doses, após a ingestão de 7,5 g a 10g em um período de 8h.
Apresentação Clínica:
- Lesão hepatocelular (lesão dos hepatócitos)
- Lesão colestática (é o nome dado à redução do fluxo de bile, seja pela secreção comprometida nos hepatócitos, seja por diminuição ou interrupção deste fluxo)
- Lesão mista
O fígado é o principal órgão responsável pelo metabolismo de medicamentos e toxinas. Os compostos ingeridos são absorvidos pelo trato gastrintestinal e transportado para o fígado por meio da circulação portal. A maioria das toxinas humanas é lipofílica. Assim, para ser excretada através da urina ou bile, é necessária uma modificação enzimática dentro dos hepatócitos para se tornar hidrosolúvel.
Cerca de 50% dos quadros de hepatotoxicidade são do tipo lesão hepatocelular, como a que ocorre no caso de intoxicação por paracetamol, toxicidade aguda por ferro, ou como a exposição a hidrocarbonetos halogenados (por exemplo, tetracloreto de carbono e halotano).
Colestase crônica é mais comum com fármacos como estatinas (remédio para baixar o colesterol), azatioprina, bupropiona, carbamazepina, antidepressivos como a mirtazapina e tricíclicos. A esteatose hepática refere-se à presença anormal de lípides no interior dos hepatócitos.
A utilização crônica de alguns medicamentos podem causar cirrose hepática, como a alfametildopa (antihipertensivo) e metotrexate (usado em doenças reumatológicas). Cirrose induzida por metrotrexate é dependente da dose, não ocorrendo com doses cumulativas menores que 1 a 2 gramas.
Deve-se ter cautela no uso indiscriminado de fitoterápicos, como chá, ervas e suplementos nutricionais. Estes medicamentos também podem causar hepatotoxidade, como por exemplo, os termogênicos e produtos da Herbalife usados para o emagrecimento. Atualmente a prática de tratar doenças através de plantas e chás vem movimentando um mercado cada vez maior. Apenas nos Estados Unidos o mercado de medicamentos naturais mobiliza mais de 180 bilhões de dólares, com vendas de mais de 6 bilhões de dólares por ano em suplementos nutricionais. Do montante, pelo menos 1 bilhão das vendas por ano gira em torno apenas de chás e ervas.
Fatores de risco
- Idade avançada, sexo feminino, uso de álcool, e aumento de prévio de TGP(enzima do fígado), comorbidades como diabetes, hepatite B e C, psoríase, obesidade.
- Os afro-americanos têm um risco aumentado de hepatotoxicidade com anticonvulsivantes. Os pacientes mais jovens estão em maior risco de hepatotoxicidade de ácido valpróico e salicilatos, além de lesão hepatocelular medicamentosa em geral.
- A idade avançada, por sua vez, aumenta o risco de desenvolvimento de lesão colestática.
- As mulheres, por apresentarem superfície corporal usualmente menor, apresentam maior risco de hepatotoxicidade induzida por drogas, especialmente do tipo autoimune.
- O uso de álcool pode aumentar a toxicidade em pacientes com doses supraterapêuticas repetidas com ingestão de acetaminofeno, metrotrexate e medicamentos tuberculostáticos.
- Gestantes
Sintomas
Os sintomas podem ser inespecíficos como astenia, anorexia, náusea, dor abdominal, febre, icterícia, colúria e prurido, além de discreto aumento das concentrações de transaminases (enzimas do fígado) sem evidência de insuficiência hepática, são comumente observados nas avaliações de emergência. Nos casos graves o paciente pode evoluir para insuficiência hepática aguda grave (IHAG), também chamada de hepatite fulminante, que é definida como o aparecimento de encefalopatia hepática antes de duas semanas após o início dos sintomas de toxicidade hepática (icterícia), neste caso, o transplante hepático é único tratamento.
Diagnóstico
A abordagem inicial na avaliação clínica envolve uma história completa e exame físico. A história de ingestão de medicamentos, assim como alimentos consumidos recentemente, à base de plantas e produtos e suplementos devem ser obtidos. A avaliação cuidadosa deve incluir exames de sangue para avaliar a função hepática como TGO/TGP/FA/GGT e a coagulação, como hemograma completo com plaquetas e RNI. Outros exames são solicitados conforme o contexto clínico da apresentação e situações, como por exemplo, em casos de intoxicação por paracetamol que têm indicações específicas de exames complementares.
Tratamento
A principal medida de manejo destes pacientes é a retirada da droga causadora do processo inicial e tratamento de suporte para as complicações da doença hepática. São raras as situações em que medidas específicas devam ser adotadas, como na intoxicação pelo paracetamol. Por vezes, o processo de melhora é lento, e em alguns casos pode haver piora de função hepática mesmo após a retirada da droga, sendo necessário o transplante hepático.