O que são nódulos hepáticos?

O fígado é o maior órgão sólido do nosso corpo. Devido à sua intensa vascularização e à sua disposição anatômica, que funciona como um filtro de todo o sangue proveniente dos órgãos abdominais, o fígado é um local frequente de tumores provenientes de outros órgãos e que encontram um ambiente propício para se estabelecerem e se desenvolverem.

Tipos

De uma maneira geral, os tumores hepáticos podem ser divididos em benignos e malignos. Estes últimos, por sua vez, podem ser sub-classificados como primários (aqueles que aparecem nos tecidos do próprio fígado) ou metastáticos (que nascem em outros órgãos do nosso corpo e atingem o fígado através de disseminação sanguínea ou pelos canais linfáticos).

Tumores benignos

Os tumores benignos do fígado, na maior parte dos casos, são assintomáticos. Pelo fato de serem descobertos acidentalmente por ocasião de exames de imagem (ultrassonografias, tomografias computadorizadas e/ou ressonâncias magnéticas), realizados por outras indicações, ou durante exames rotineiros (check-up), também são chamados de “incidentalomas”.

Os tumores hepáticos benignos mais comuns são os Hemangiomas, a Hiperplasia Nodular Focal e os Adenomas Hepáticos.

Hemangiomas Hepáticos: estes são os tumores benignos mais frequentes do fígado e são achados em até 10% dos exames de imagem. Eles têm etiologia congênita, podem ser únicos ou múltiplos, sendo caracterizados pelo achado de tumores hipervasculares com enchimento de contraste característico centrípeto e globuliforme, preferencialmente na fase portal e equilíbrio. Eles podem variar de lesões menores que um centímetros até volumosos tumores de até 30 cm e, só costumam dar sintomas quando são maiores que 10cm. Portanto, o seu tratamento é conservador. O tratamento cirúrgico raramente é indicado e somente para as lesões que causam sintomas (dor de difícil controle), quando apresentam complicações (roturas, compressões de outros órgãos, distúrbios de coagulação do sangue), crescimento rápido e quando não se pode afastar o diagnóstico de uma lesão maligna.

Hiperplasia Nodular Focal: é o segundo tumor hepático benigno mais frequente. Também são lesões congênitas e têm evolução extremamente benigna. Se caracterizam pelo achado de uma lesão hipervascular com uma cicatriz central, podendo ser únicas ou múltiplas. Geralmente não causam sintomas, raramente apresentam crescimento e dificilmente complicam. O tratamento também é conservador. A cirurgia somente deve ser indicada na dúvida diagnóstica com o câncer primário do fígado (hepatocarcinoma fibrolamelar) ou nos raros casos que complicam com compressão de outros órgãos ou apresentam sintomas. Atualmente, devido a elevada acurácia dos exames de imagem (Ressonância magnética de alta resolução associada ao contraste hepato-específico como o Primovist) o diagnóstico diferencial com os tumores hepáticos é capaz de ser realizado com alta precisão.

Adenomas Hepáticos: estes são os tumores benignos do fígado que mais causam sintomas ou complicam, embora sejam os menos frequentes. No entanto, devido a sua estreita relação com a dose e com o tempo de uso dos anovulatórios orais, com o uso dos androgênios e com a obesidade, a incidência destas lesões tem aumentado. Tipicamente acometem as mulheres jovens na fase fértil, mas também mulheres obesas e homens jovens em uso de terapia androgênica hormonal. Estas lesões costumam dar sintomas (dor e ruptura do tumor) em até 30% dos pacientes, ou estão sob risco de transformação maligna em até 10% dos casos. Os achados radiológicos mostram lesões hepáticas hipervasculares que tipicamente contêm gordura no seu interior, podendo apresentar sangramentos intra-tumorais ou ruptura para a cavidade abdominal, que se configura em uma urgência cirúrgica abdominal.

Os adenomas hepáticos podem ser divididos em quatro subtipos, de acordo com o padrão histológico e genético: Adenomas Esteatóticos (mutação HNF1a), Adenomas devido a Mutação da beta-catenina, Adenomas Inflamatórios (Telangectásicos) e os Adenomas Não-Classificáveis. Os adenomas Esteatóticos são mais comuns nas pacientes mulheres obesas e geralmente têm curso mais benignos. Por outro lado, os Adenomas Inflamatórios estão mais associados ao uso contínuo de anovulatórios orais, causam mais frequentemente os sintomas álgicos e são os que mais rompem espontaneamente, causando sangramentos agudos e ruptura do fígado. Dentre os adenomas, aqueles que mais apresentam risco de transformação maligna para o câncer de fígado são os Adenomas com a mutação da beta-catenina, sendo mais prevalentes nos homens.

Diagnóstico

O diagnóstico dos adenomas hepáticos pode ser facilmente realizado por exames de imagem de alta resolução (Tomografias Computadorizadas Multi-Slices e Ressonância de Abdome com Contraste como o Gadolínio ou o Hepato-Específico – Primovist). As biópsias diagnósticas são raramente necessárias para o diagnóstico preciso.

Tratamento

O tratamento para os adenomas hepáticos não complicados é a suspensão imediata dos anovulatórios orais e dos androgênios. Nas mulheres, o tratamento cirúrgico eletivo para remoção dos adenomas deve ser indicado para aquelas pacientes que continuam com tumores maiores que 5cm após a suspensão dos anovulatórios, para aqueles tumores que continuam aumentando de volume (principalmente quando apresentam sintomas), para aquelas que apresentam biópsias dos adenomas com mutação da beta-catenina (mesmo nos tumores menores que 5 cm), bem como nos tumores em que não foi possível obter um diagnóstico preciso de lesão benigna. Nos homens, deve ser indicada a cirurgia para remoção dos adenomas com quaisquer dimensões, independentemente dos sintomas, devido a presença da mutação da beta-catenina e ao alto risco de degeneração maligna dos adenomas. Sempre que possível e quando indicado, a cirurgia para a ressecção dos adenomas deve ser realizada pela via laparoscópica, que além dos melhores efeitos cosméticos, está associada à menor dor no pós-operatório, ao menor tempo de internação e à menor resposta inflamatória sistêmica, sem comprometer a segurança dos procedimentos cirúrgicos.

No caso dos adenomas rotos, com sangramento para a cavidade abdominal e choque hemorrágico, o tratamento urgente deve ser a reposição volêmica e transfusão de sangue, a arteriografia de urgência (cateterismo de uma artéria do braço ou da perna) e embolização seletiva do adenoma hepático roto.

Tumores malignos

Dentre os tumores hepáticos malignos primários do fígado (que nascem e se desenvolvem no próprio fígado), os mais frequentes são o Hepatocarcinoma e o Colangiocarcinoma. E, aqueles que nascem em outros órgãos e se disseminam para o fígado, são chamados de Metástases Hepáticas. Tanto os tumores hepáticos primários quanto os metastáticos podem ser detectados em exames de rotina como Nódulos Hepáticos.

Hepatocarcinomas: também chamados de Carcinomas Hepatocelulares ou Carcinoma de Células Hepáticas (HCC), estes são os tumores malignos mais frequentes do fígado e geralmente aparecem em pacientes com cirroses hepáticas, infecções virais da hepatite B e doenças hepáticas crônicas (hepatite auto-imune, hemocromatose, etc). Os pacientes podem apresentar-se totalmente assintomáticos. Quando presentes, os sintomas podem ser inespecíficos, caracterizados por fraqueza, cansaço, perda de peso, falta de apetite e dor abdominal (nas fases iniciais) e descompensação da doença de base hepática, com aparecimento de icterícia (olhos amarelos), urina escura (colúria), ascite (barriga d’água), inchaço das pernas, tremores nas mãos, confusão mental e vômitos com sangue.

Diagnóstico

Embora não seja específico para o diagnóstico de Hepatocarcinoma, a elevação sérica do Marcador Tumoral Alfa-Feto-Proteína pode se correlacionar com o prognóstico do hepatocarcinoma, podendo também ser útil para a detecção do hepatocarcinoma como screening nas populações de alto risco. Nos pacientes sabidamente portadores de doença hepática crônica ou cirrose, o aparecimento de uma lesão (nódulo) no ultrassom leva à suspeita diagnóstica de hapatocarcinoma. No entanto, o diagnóstico de certeza é a confirmação de uma lesão hipervascular maior de 1cm com realce arterial do contraste e lavagem precoce do contrate na fase de equilíbrio (wash-out) na Tomografia Computadorizada ou na Ressonância Magnética de Abdome (Critério de Barcelona). A biópsia hepática é reservada para os casos de dúvida diagnóstica e terapêutica quimioterápica sistêmica.

Tratamento

Existem várias modalidades terapêuticas para os hepatocarcinomas, mas as únicas que podem ser consideradas tratamentos definitivos são o Transplante de Fígado e a Ressecção Cirúrgica dos tumores. A melhor terapia para o hepatocarcinoma é o transplante do fígado pois, além de remover o tumor primário e as possíveis micrometástases satélites peritumorais, ainda remove todo o parênquima hepático carcinogênico e reestabelece a função do fígado cirrótico de base, já que substitui todo o fígado doente pelo fígado do doador. No entanto, esta modalidade terapêutica tem duas grandes restrições: não existem órgãos suficientes para todos os pacientes que são portadores de hepatocarcinoma e, para pacientes com câncer hepático avançado (um nódulo maior que 5cm ou mais de três nódulos de até 3cm – Critérios de Milão), com comprometimento de grandes veias do fígado ou com disseminação extra-hepática do tumor, o transplante é contra-indicado. Por outro lado, a ressecção hepática dos hepatocarcionomas é o procedimento cirúrgico mais realizado no mundo, porém, tem abrangência limitada devido às restrições decorrentes da função do fígado cirrótico e pela alta taxa de recidiva do câncer (mais de 70%). Os outros tratamentos para o hepatocarcinoma são a alcoolização, a ablação (destruição por agulhas de radiofrequência, micro-ondas, laser, ou pela aplicação da radiação ionizante), a quimioembolização e a radioembolização, assim como a quimioterapia sistêmica.

Colangiocarcinomas: estes são os tumores que nascem nos canalículos biliares no interior do fígado. São tumores altamente agressivos, e são a terceira causa de tumores malignos gastrointestinais. Sua etiopatogenia está relacionada à inflamação crônica nos canais biliares do fígado, que ocorrem em algumas infestações parasitárias crônicas, contato com metais pesados e asbesto, cirrose, doença de Caroli, calculose intra-hepática e Colangite Esclerosante Primária. O diagnóstico é suspeitado pelo aparecimento de nódulo ou tumor hepático geralmente hipovascular, com dilatação de vias biliares locorregionais e retração de cápsula hepática adjacente ao tumor. Eles podem apresentar-se na Ressonância Magnética ou na Tomografia Computadorizada como nódulo (formador de massa), Infiltrativo (periductal) ou Papilar (intra-ductal). Têm prognóstico reservado, caso não sejam diagnosticados em fases iniciais, pois disseminam-se rapidamente para outros segmentos do fígado, pela via hematogênica e linfática para órgãos adjacentes ou distantes. O único tratamento capaz de curar os doentes com colangiocarcinoma é a ressecção cirúrgica radical, pois os tratamentos quimioterápicos disponíveis não são efetivos para tratar a doença disseminada.

Metástases Hepáticas: o fígado é um dos principais órgãos receptores de metástases hepáticas, principalmente dos órgãos abdominais. No entanto, devido a sua dupla vascularização (recebe sangue venoso proveniente de todos os órgãos do abdome e sangue arterial sistêmico), assim como filtra a linfa proveniente do trato digestivo, todos os tumores malignos do organismo podem apresentar metástases para o fígado.

O diagnóstico destes tumores secundários no fígado pode ser realizado mesmo antes do tumor primário (tumor sincrônico) ou vários anos após o diagnóstico e tratamento do tumor primário (tumor metacrônico). O diagnóstico pode ser feito incidentalmente durante exames de check-up ou por ocasião de um estadiamento de tumor primário já diagnosticado. As metástases podem ser únicas, múltiplas, bilobares, localizadas, centrais ou periféricas. Quanto às suas características radiológicas as metástases hepáticas podem ser hipo ou hiper vascularizadas e, geralmente apresentam as mesmas características radiológicas do tumor primário. O diagnóstico de certeza pode envolver a biópsia percutânea das metástases hepáticas e o seu tratamento depende do tumor primário e de sua sensibilidade a agentes quimio e/ou radioterápicos. Geralmente, a única possibilidade de cura ou sobrevida em longo prazo dos tumores metastáticos hepáticos é o tratamento definitivo do tumor primário associado à ressecção cirúrgica radical das metástases hepáticas, seguido de terapia adjuvante.

Por Conselho Editorial Einstein