O que é abscesso cerebral?

Os abscessos cerebrais são um processo inflamatório infeccioso no cérebro. Eles começam como uma inflamação localizada, conhecida como cerebrite. Caso não seja tratada, ela evolui com a formação de coleções encapsuladas contendo pus, células inflamatórias e células do tecido cerebral mortas. As coleções inflamatórias podem conter um ou múltiplos tipos de microrganismos diferentes como: fungos, bactérias e entre outros.

Tipos

Os abscessos cerebrais possuem dois tipos baseados no modo como a infecção invade o cérebro:

Infecção direta por contiguidade
Ocorrem a partir de infecções fora do cérebro, porém se propagam a partir de áreas próximas, direto para o cérebro, como, por exemplo: otites, sinusites, abscessos dentários, traumas de crânio abertos (ferimentos por arma de fogo), neurocirurgias etc. A propagação direta de organismos de um local contíguo geralmente levam a abscessos únicos em áreas adjacentes do cérebro como, por exemplo: otites médias, mastoidites geralmente disseminam para o lobo temporal inferior e para o cerebelo, as sinusites frontais geralmente disseminam para os lobos frontais.
Disseminação através do sangue ou hematogênica
As infecções podem também se propagar através do sangue a partir de infecções em outras regiões do corpo invadindo o cérebro, conhecido como via hematogênica. Os abscessos cerebrais associados à disseminação pelo sangue geralmente são múltiplos. As condições que mais levam a abscessos cerebrais por disseminação pelo sangue são:
- Infecções pulmonares, fístulas arteriovenosas pulmonares
- Infecções de pele
- Infecções pélvicas
- Infecções intra-abdominais
- Procedimentos endoscópicos como dilatação esofágica e esclerose de varizes de esôfago
- Endocardite bacteriana 2 a 4% complicam com abscesso cerebral
- Doenças cardíacas cianóticas congênitas da infância

Causas

Uma grande variedade de microrganismos pode causar abscessos cerebrais. Os microrganismos mais comuns envolvidos, diferem dependendo do local da infecção primária. Muitas vezes não é possível isolar o microrganismo causador da infecção.

As bactérias anaeróbicas são muito comuns nos abscessos cerebrais. Esses microrganismos geralmente originam da flora bacteriana normal da boca e são frequentemente ocasionados a partir de infecções como os abscessos dentários.

As infecções intra-abdominais ou pélvicas são mais comuns entre mulheres e também podem estar associadas à disseminação pelo sangue. As bactérias anaeróbicas são as mais frequentes. Nesses casos as bactérias anaeróbicas geralmente refletem a flora do trato genital e urinário ou do intestino grosso (colón). As bactérias anaeróbicas mais frequentes colhidas de culturas de material de abscessos cerebrais incluem: estreptococos anaeróbicos, Bacteroides spp, Prevotella melanogenica, Cutibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella eActinomyces.

As bactérias aeróbicas Gram positivas também são frequentemente encontrados nos abscessos cerebrais e incluem:Streptococcus Viridans, Streptococcus Milleri, Streptococcus Microaerófilos, Streptococcus Pneumoniae eStaphylococcus Aureus. O Staphylococcus Aureus é um microrganismo frequentemente encontrado nos abcessos cerebrais após traumas de crânio ou um procedimentos neurocirúrgicos.

As bactérias Gram-negativas aeróbicas podem ser isoladas a partir de material dos abscessos cerebrais após neurocirurgias, traumatismos cranianos ou infecções de ouvido. Quando essas bactérias aeróbicas gram-negativas são isoladas as mais frequentes são: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp, Escherichia coli e Proteus.

Pacientes imunocomprometidos como, por exemplo: pacientes transplantados, pacientes com imunodeficiência associada ao HIV, pacientes que utilizam drogas imunossupressoras como os corticoides, podem apresentar abscessos por uma gama de microrganismos que não são comuns em pacientes imunocompetentes. Esses microrganismos são conhecidos como oportunistas. Os mais comuns são: Toxoplasma gondii, infecções por Listeria monocytogenes particularmente em pacientes em uso de corticoides. Nocardia asteroides, organismo encontrado no solo que pode invadir o cérebro após inalação. Aspergillus, Cryptococcus neoformans e Coccidioides immitis também podem entrar através dos pulmões e posteriormente invadir o cérebro.

Principais sintomas

As manifestações do abscesso cerebral inicialmente tendem a ser inespecíficas, resultando em um atraso no estabelecimento do diagnóstico. O diagnóstico é feito em uma média de oito dias após o início dos sintomas. Uma série de outras entidades infecciosas e não infecciosas estão no diagnóstico diferencial de abscesso cerebral.

A dor de cabeça é o sintoma mais comum de um abscesso cerebral ocorrendo em 69% dos casos, embora uma das queixas médicas mais comuns e não ajude os pacientes a pensar no diagnóstico. A dor é geralmente localizada no lado do abscesso, e seu início pode ser gradual ou repentino. A dor tende a ser forte e não aliviada por analgésicos comuns. Mudanças no estado mental como confusão mental, sonolência, alterações do comportamento, coma são indicativos de inchaço cerebral grave e indicam mau prognóstico. O vômito geralmente se desenvolve em associação com o aumento da pressão intracraniana.

O exame físico: a febre não é um indicador confiável do abscesso cerebral, uma vez que apenas 45 a 53% dos pacientes têm esse sinal. As alterações neurológicos focais são observados em 50% dos pacientes e geralmente ocorrem dias a semanas após o início da dor de cabeça. A rigidez de nuca ocorre em 15% dos pacientes com abscesso cerebral. As convulsões se desenvolvem em 25% dos casos e podem ser a primeira manifestação do abscesso cerebral. A alteração mais comum no exame de fundo de olho é conhecida como papiledema, que geralmente indica aumento da pressão intracraniana.

Os sintomas relacionados as infecções primárias podem ajudar no diagnóstico dos abscessos cerebrais: sintomas respiratórios nas sinusites, dor de dentes nos abscessos dentários, dor abdominal nas infecções pélvicas, etc.

Diagnóstico

Devemos utilizar os exames de imagem para o diagnóstico dos abscessos cerebrais como, por exemplo: a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. A tomografia computadorizada não é tão sensível quanto a ressonância magnética para o diagnóstico de abscesso cerebral, mas a tomografia é mais disponível na maioria dos hospitais. Para o diagnóstico de abscesso cerebral devemos utilizar contraste tanto nos exames de tomografia quanto nos exames de ressonância magnética, pois, a utilização de contraste aumenta a sensibilidade de detecção de ambos os exames.

A punção lombar para coleta de liquor, pode ajudar a demonstrar a inflamação do sistema nervoso central e detectar qual o tipo de microrganismo que causou o abscesso cerebral. No entanto, deve se tomar cuidado com a piora do estado neurológico causado por deslocamento de estruturas do cérebro pela alteração de pressão dentro do cérebro, causada pela retirada do liquor, conhecido como hérnia cerebral, que pode ocorrer em 1,5 a 30% dos casos de abscesso cerebral.

Os exames de cultura do sangue (hemocultura) também podem ser utilizados para isolar os microrganismos que causam abscessos cerebrais.

Ecocardiograma para endocardites, exames de imagem do tórax para fístulas arteriovenosas pulmonares, exames de imagem do abdômen para infecções pélvicas ou abdominais.

Tratamento

O tratamento bem-sucedido de um abscesso cerebral geralmente requer uma combinação de antibióticos e drenagem cirúrgica. O neurocirurgião precisa ser acionado no momento inicial do diagnóstico. A aspiração ou drenagem cirúrgica pode ser necessária para o diagnóstico e para o tratamento.

Recomendamos a terapia antimicrobiana empírica para todos os pacientes com abscesso cerebral até o isolamento do agente causal. O isolamento dos agentes causais pode ser feito por drenagem cirúrgica, cultura do sangue, cultura do liquor ou de cultura materiais extraídos de outros locais do corpo.

Quando o (s) agente (s) causais são identificados pela cultura, recomendamos que os regimes de tratamento com antibiótico sejam simplificados e direcionados para esse(s) agente(s). Recomendamos o tratamento com antibióticos por pelo menos quatro a oito semanas, orientado pela evolução clínica e por estudos de imagem seriados.

Sugerimos o uso de corticoide quando ocorre grande inchaço cerebral e alteração importante do estado de consciência. A mortalidade por abscesso cerebral varia de 0 a 30%. As convulsões são as principais sequelas neurológicas, ocorrendo em 30 a 60% dos pacientes. O que leva a necessidade do uso de drogas anticonvulsivantes.

Prevenção

A prevenção dos abscessos cerebrais depende da prevenção e tratamento precoce de infecções primárias que levam aos abscessos cerebrais como, por exemplo: as sinusites, otites, mastoidites, abscessos dentários, endocardites, etc.

Essa prevenção depende também da identificação de pacientes com alto risco de desenvolver abscessos cerebrais como, por exemplo: os pacientes imunocomprometidos, os pacientes com doenças cardíacas cianóticas da infância, pacientes com fístulas arteriovenosas pulmonares. Esses pacientes devem utilizar medidas profiláticas que minimizem o risco sempre que necessário. Ou realizar cirurgias que corrijam os defeitos que levam aos abscessos cerebrais como as cardiopatias congênitas ou fístulas arteriovenosas.

Incidência no Brasil

Os dados epidemiológicos são muito escassos no Brasil não permitindo definir dados confiáveis sobre a incidência no nosso país.

Por Conselho Editorial Einstein