Cirrosis hepática

¿Qué es la cirrosis hepática?

Es una enfermedad crónica que afecta al hígado como resultado de una agresión persistente durante varios años, lo que lleva a una disminución o pérdida total de sus funciones (insuficiencia hepática), las cuales son esenciales para la vida. Entre estas funciones se encuentran: la producción de proteínas, la metabolización de toxinas y medicamentos, el almacenamiento de glucosa, la producción de colesterol y bilis, la síntesis de factores de coagulación, y el almacenamiento de hierro, vitaminas liposolubles (A, D y K), vitamina B12 y minerales (zinc, cobre y magnesio). Cuando esto ocurre, el proceso de reparación del órgano frente a la agresión lleva a la sustitución del tejido hepático normal por tejido cicatricial (fibrosis), formando nódulos que alteran la arquitectura del órgano.

Causas

Las causas más comunes de cirrosis hepática en Brasil y en el mundo son el consumo excesivo de alcohol, la hepatitis B y C, y la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA).

• Cirrosis alcohólica: el consumo excesivo, diario y prolongado de alcohol (60 g/día para hombres y 40 g/día para mujeres) puede provocar lesiones permanentes en el hígado.
• Hepatitis virales (B, C y Delta):
  • La infección por el virus de la hepatitis B se cura en aproximadamente el 80% de los casos, a diferencia de la hepatitis C, que evoluciona a la forma crónica en el 80% de los casos. Actualmente existen medicamentos eficaces para el tratamiento de la hepatitis C, con tasas de curación superiores al 90%. Se espera que en los próximos años la cirrosis hepática causada por hepatitis C disminuya drásticamente.
  • La hepatitis Delta ocurre en pacientes ya infectados por el virus de la hepatitis B y es bastante común en la región Norte del país.
• Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA): la obesidad, la diabetes tipo 2, la dislipidemia (aumento del colesterol y los triglicéridos), el hipotiroidismo, la desnutrición grave y algunos medicamentos también pueden llevar a la acumulación de grasa en el hígado (esteatosis hepática), que en grados más avanzados puede evolucionar a esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.

Otras causas

• Enfermedades metabólicas: derivadas de errores congénitos del metabolismo que afectan principalmente a niños o adultos jóvenes, como galactosemia, tirosinemia, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de alfa-1-antitripsina, entre otras.
• Fibrosis quística.
• Colangitis esclerosante primaria.
• Cirrosis biliar primaria.
• Hepatitis inducida por fármacos o medicamentos.
• Hepatitis autoinmune.
• Criptogénica (sin causa definida): alrededor del 10% al 20% de los casos de cirrosis permanecen con etiología indeterminada.
• Trombosis de las venas hepáticas.

Complicaciones de la enfermedad

• Hipertensión portal: toda la sangre que proviene del sistema digestivo (estómago, intestinos, páncreas) y del bazo pasa obligatoriamente por el hígado antes de circular por el resto del cuerpo. Todas las venas de estos órganos desembocan en una gran vena hepática llamada sistema porta o vena porta. Cuando la cirrosis está establecida, se produce un aumento de la presión en la vena porta debido a las alteraciones estructurales del órgano, iniciando un proceso llamado hipertensión portal. Esta condición lleva a la formación de várices en el esófago, estómago y recto, que, si son de gran calibre, pueden causar hemorragias digestivas graves. Además, junto con la producción insuficiente de proteínas por el hígado enfermo, puede provocar la formación de ascitis (acumulación de líquido en el abdomen).
• Encefalopatía hepática: son alteraciones neuropsiquiátricas potencialmente reversibles, caracterizadas por cambios en la personalidad y deterioro de la cognición, la función motora y el nivel de conciencia, debido a la incapacidad del hígado para metabolizar neurotoxinas (como el amoníaco). El paciente puede presentar desde alteraciones mentales leves hasta somnolencia, desorientación o coma en los casos más graves.
• Esplenomegalia (aumento del bazo): el bazo es un órgano responsable, entre otras funciones, de eliminar las células sanguíneas envejecidas. En la hipertensión portal, la sangre que debería salir del bazo hacia el hígado se congestiona, permaneciendo más tiempo en el bazo, lo que lleva a una eliminación excesiva de células sanguíneas, causando anemia, trombocitopenia y leucopenia. Esta condición se denomina hiperesplenismo.
• Síndrome hepatorrenal: es un tipo de insuficiencia renal que ocurre como consecuencia de la insuficiencia hepática, sin alteraciones morfológicas en los riñones. Suele presentarse en etapas avanzadas de la cirrosis.
• Síndrome hepatopulmonar y portopulmonar: el síndrome hepatopulmonar afecta a aproximadamente un tercio de los pacientes con cirrosis descompensada y se caracteriza por una tríada: enfermedad hepática, dilatación vascular intrapulmonar e hipoxemia arterial (baja oxigenación en sangre). El tratamiento indicado es el trasplante hepático. La hipertensión portopulmonar ocurre en pacientes con cirrosis e hipertensión portal, provocando un aumento de la presión en la arteria pulmonar y llevando a insuficiencia cardíaca derecha. Es una condición grave que, dependiendo del grado, puede tratarse con medicamentos específicos.
• Hepatocarcinoma (cáncer primario del hígado): los pacientes con cirrosis hepática tienen aproximadamente un 30% de riesgo de desarrollar hepatocarcinoma, especialmente si la cirrosis es secundaria a hepatitis B, hepatitis C, EHGNA, alcohol o hemocromatosis. El tratamiento curativo es el trasplante hepático.
• Infecciones bacterianas: las infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis son una complicación grave que requiere reconocimiento temprano y tratamiento específico inmediato, ya que afectan la supervivencia. Estudios muestran que entre el 32% y el 34% de los pacientes cirróticos desarrollan infecciones bacterianas al ingreso o durante la hospitalización, y en presencia de hemorragia digestiva, esta tasa aumenta al 45%. Las más comunes son: peritonitis bacteriana espontánea, infecciones del tracto urinario, pulmón, piel y tejidos blandos.
• Desnutrición y sarcopenia: en la cirrosis hepática hay mala absorción de nutrientes debido a la disminución del flujo biliar y al edema intestinal, reducción de las reservas hepáticas de vitaminas hidrosolubles y micronutrientes, y disminución del metabolismo hepático y muscular por el aumento de citocinas y el desequilibrio hormonal (insulina, glucagón y hormonas tiroideas), lo que lleva a un cuadro de desnutrición grave y sarcopenia (pérdida de masa muscular), muchas veces irreversible.

Síntomas

• Asintomático o con síntomas inespecíficos como fatiga, cansancio, anorexia (pérdida del apetito)
• Hinchazón: edema en las piernas, acumulación de líquido en el abdomen (ascitis) y en los pulmones (derrame pleural)
• Ictericia: piel y ojos amarillos
• Alteraciones hormonales: las mujeres pueden dejar de menstruar; los hombres pueden presentar impotencia sexual, ginecomastia (aumento del tamaño de las mamas), disminución del vello axilar y púbico, y atrofia testicular
• Equimosis y sangrados espontáneos
• Eritema palmar: enrojecimiento de las palmas de las manos
• Dedos en palillo de tambor: uñas más anguladas, dando a los dedos un aspecto similar a palillos

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico, en la mayoría de los casos, se realiza a través de la historia clínica, el examen físico, análisis de sangre y ecografía del abdomen superior. La biopsia hepática está indicada en casos específicos. El tratamiento curativo de la cirrosis es el trasplante hepático (TH), en el cual el hígado cirrótico es reemplazado (por un hígado completo, en el caso de un donante fallecido, o por una parte del órgano, en el caso de un trasplante de donante vivo). El TH está indicado para pacientes que presentan complicaciones de la enfermedad que no responden al tratamiento clínico o que tienen cáncer de hígado.

Prevalencia de la cirrosis en Brasil y en el mundo

Hasta 2015, la cirrosis afectaba a aproximadamente 2,8 millones de personas en todo el mundo y fue responsable de 1,3 millones de muertes. De estas, el alcohol fue la causa de 348.000 casos, la hepatitis C de 326.000 y la hepatitis B de 371.000. Sin embargo, la cirrosis causada por la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) también ha ido en aumento en los últimos años. En Brasil, no se dispone de una estimación precisa de la prevalencia de la enfermedad, pero se sabe que la cirrosis es responsable de aproximadamente 40.000 hospitalizaciones y de una tasa de mortalidad de 12,6 por cada 100.000 habitantes.

Por el Consejo Editorial Einstein