Glaucoma
Glosario de Salud del Einstein
CIE 10 - H40
El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico en la que las células que conectan el ojo con el cerebro (células ganglionares de la retina) mueren, haciendo que la cabeza del nervio óptico presente un aumento de la excavación (depresión central donde hay ausencia de fibras nerviosas) hasta comprometer todo el nervio, pudiendo causar ceguera al paciente. El aumento de la presión intraocular, que anteriormente formaba parte de la definición, es el principal factor de riesgo y el único que podemos tratar efectivamente, pero es importante señalar que existen pacientes con glaucoma con presiones normales, así como personas sin glaucoma con presiones elevadas.
Tipos
Existen más de 30 tipos diferentes de glaucoma. Una clasificación más simple incluiría, en primer lugar, los glaucomas infantiles (que ocurren muchas veces por malformaciones del ojo) y que en su gran mayoría requieren cirugía. El segundo tipo sería el glaucoma de ángulo abierto, más prevalente en Brasil (con pocos síntomas en sus fases iniciales y moderadas). Un tercer tipo serían los glaucomas de ángulo cerrado, que ocurren en crisis agudas y graves, potencialmente causando ceguera si no se tratan rápidamente. Por último, los glaucomas secundarios, que ocurren por diversas causas como traumatismos, hemorragias, tumores, etc.
Síntomas
Para que el paciente comience a notar la pérdida de visión por glaucoma, transcurre un tiempo considerable. Esto ocurre porque el sistema visual, como mecanismo de protección, es redundante. Así, varias células transmiten información del mismo estímulo y, para complicar más, si un ojo está muy afectado y el otro está normal, la interpolación de los campos visuales de ambos ojos “anula” la percepción de la pérdida de sensibilidad. En resumen, la pérdida visual es tardía, pero irreversible.
Cuando hay una pérdida importante, el paciente puede presentar otros síntomas derivados de la pérdida de sensibilidad retiniana, como:
- disminución de la percepción de contrastes
- dificultad y lentitud para leer
- alteración en la adaptación a la luz y la oscuridad
Estas deficiencias pueden, y muchas veces lo hacen, causar depresión, aumento en la frecuencia de caídas y un deterioro en la calidad de vida. Otros síntomas, como el dolor, ocurren en casos de aumento súbito de la presión intraocular. Generalmente, el glaucoma de ángulo abierto no causa dolor, a diferencia de los glaucomas agudos por cierre angular o el glaucoma neovascular, que puede ocurrir en pacientes diabéticos o que han tenido trombosis de vasos de la retina.
Un síntoma importante que no es causado por el glaucoma en sí, sino por su tratamiento, es el enrojecimiento ocular, ojeras, crecimiento de las pestañas, disminución de la grasa orbitaria y ojo seco. Esto ocurre como efecto secundario de los principales colirios.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante un examen oftalmológico completo: se mide la presión intraocular, se evalúa la amplitud del ángulo que forma el iris con la córnea mediante una lente que se coloca sobre el ojo (para saber si el ángulo es abierto o cerrado), y luego se evalúa el nervio y la retina mediante el fondo de ojo. Cuando hay sospecha, se realiza una evaluación funcional mediante el campo visual y una evaluación estructural con fotografías de la retina y el nervio, y la medición de la capa de fibras nerviosas mediante la tomografía de coherencia óptica. Estos pacientes son monitoreados a lo largo del tiempo.
El diagnóstico de glaucoma solo se confirma si hay empeoramiento de los parámetros, y el control de la enfermedad se establece cuando no hay progresión.
Tratamiento
El tratamiento inicial se realiza con colirios o láser. El láser es una excelente opción, aún poco utilizada en Brasil. La tasa de éxito del láser va del 50 al 60%, pero su seguridad es muy alta.
En los casos en que el láser y los colirios no son suficientes o estos últimos no son tolerados, existe la opción quirúrgica. Las opciones quirúrgicas varían según el caso, desde procedimientos mínimamente invasivos hasta implantes de drenaje o láseres agresivos que destruyen el tejido que produce el líquido que da el tono ocular. Estos procedimientos se denominan ciclodestructivos.
Existen ciertos tipos de glaucoma en los que el cristalino forma parte del problema, como en el glaucoma de ángulo cerrado. En estos casos específicos, cuando se retira el cristalino (en una cirugía de catarata), el ángulo puede abrirse completamente y ser la solución definitiva, sin necesidad de colirios u otras cirugías. Pero si el paciente ya tiene el ángulo crónicamente cerrado, en gran extensión y con lesión, solo la extracción del cristalino no es suficiente. La cirugía de catarata no sirve como tratamiento para el glaucoma de ángulo abierto, lo cual es una confusión común entre muchos colegas.
¿Existe cura para el glaucoma?
Existe control. Las células que mueren no se regeneran. Identificar el problema a tiempo es fundamental para iniciar el tratamiento. Desafortunadamente, muchas veces el diagnóstico se realiza en fases avanzadas de la enfermedad. Pero incluso en estas fases, es posible detener o ralentizar el empeoramiento progresivo.
Es importante destacar que los pacientes con presión intraocular alta sin glaucoma y con nervios sospechosos que nunca desarrollan la enfermedad solo deben ser tratados cuando haya certeza. Esto para evitar el riesgo de tratar a quienes no tienen la enfermedad. El tratamiento no es inocuo y es de por vida. Estos pacientes con sospechas deben ser monitoreados periódicamente y tratados solo cuando haya algún cambio estructural en el nervio y la capa de fibras, o funcional, en el campo visual.
Factores de riesgo
Existen factores de riesgo para el glaucoma, incluso para tipos específicos. Los antecedentes familiares son muy importantes. Todos aquellos con familiares con glaucoma, especialmente de primer grado, deben informar a su oftalmólogo, quien realizará una evaluación más detallada del caso y solicitará visitas periódicas.
La miopía es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo abierto y la hipermetropía para el glaucoma de ángulo cerrado. Quienes ya se han operado de miopía, en la gran mayoría de los casos, tendrán una medición de presión ocular erroneamente baja. Es decir, la presión real será más alta que la medida por el aparato. Esto se debe a que la cirugía de miopía altera las propiedades físicas de la córnea y el aparato está calibrado para córneas normales.
La edad también es un factor de riesgo. La incidencia aumenta casi exponencialmente con la edad. Por encima de los 50 años, la prevalencia es cercana al 2% y por encima de los 75 años puede superar el 15%. Las personas negras tienen el doble de prevalencia, el tratamiento es menos efectivo y tienen mayor riesgo de ceguera por la enfermedad. Los asiáticos, por su parte, tienen mayor incidencia de glaucoma de presión normal y glaucomas crónicos de ángulo cerrado.
La presión arterial baja es un factor de riesgo importante. Así, una combinación peligrosa sería tener la presión ocular alta y la presión arterial baja. Los pacientes con glaucoma que están en tratamiento para la hipertensión arterial deben hablar con sus cardiólogos para evitar tratamientos que provoquen hipotensión excesiva.
La diabetes es un factor de riesgo controvertido. Pero la diabetes descontrolada que causa retinopatía diabética proliferativa puede ser la causa de una forma grave de glaucoma neovascular.
Corticoides
El uso de corticoides puede ser un factor agravante para el glaucoma. El cinco por ciento de la población general responde con hipertensión ocular, que puede ser bastante grave, al uso de corticoides. Incluso pomadas en el rostro, comprimidos, inyecciones, champús y, principalmente, colirios. Esto ocurre con el uso prolongado. Desafortunadamente, los corticoides en cualquier forma de presentación se venden sin retención de receta, y todavía tenemos muchos casos de niños que quedan ciegos por el uso indebido y descontrolado de corticoides utilizados para tratar alergias oculares. Corticoides solo deben ser usados con receta y bajo seguimiento médico.
Otras drogas son arriesgadas para quienes tienen ángulo estrecho, con riesgo de cierre. Son medicamentos que pueden dilatar la pupila, como los antidepresivos, algunos sedantes y medicamentos para la incontinencia urinaria. Como el paciente o incluso el médico que prescribe desconoce la anatomía del ángulo de cada persona, la recomendación es saber si el paciente tiene antecedentes familiares o si es hipermétrope. En estos casos, siempre se debe solicitar la evaluación de un oftalmólogo, quien puede autorizar el uso o realizar un procedimiento con láser (iridotomía) que elimina el riesgo de cierre.