Esclerosis Múltiple (EM)

Se trata de una enfermedad neurológica desmielinizante autoinmune crónica provocada por mecanismos inflamatorios y degenerativos que afectan la vaina de mielina que recubre las neuronas de las sustancias blanca y gris del sistema nervioso central.

Algunas áreas del sistema nervioso pueden ser el blanco preferencial de la desmielinización característica de la enfermedad, lo que explica los síntomas más frecuentes: el cerebro, el tronco encefálico, los nervios ópticos y la médula espinal.

La prevalencia e incidencia de la EM en el mundo varían según la geografía y la etnia, con tasas de prevalencia que oscilan entre 2 por 100.000 en Asia y más de 100 por 100.000 en Europa y América del Norte.

En Brasil, se estima que existen 40.000 casos de la enfermedad, con una prevalencia media de 15 casos a cada 100.000 habitantes, según la última actualización de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple y la Organización Mundial de la Salud publicada en 2013. El número estimado de personas con Esclerosis Múltiple en el mundo aumentó de 2,1 millones en 2008 a 2,3 millones en 2013.

La enfermedad afecta generalmente a personas jóvenes, con una media de edad entre 20 y 40 años, predominando en mujeres.

Las causas involucran una predisposición genética (con algunos genes ya identificados que regulan el sistema inmunológico) combinada con factores ambientales que actúan como “desencadenantes”:

• infecciones virales (virus de Epstein-Barr)
• exposición al sol y consecuentes niveles bajos de vitamina D durante períodos prolongadose
• exposición al tabaquismo
• obesidad
• exposición a solventes orgánicos
• estos factores ambientales se consideran especialmente durante la adolescencia, un período de mayor vulnerabilidad.

En los portadores de esclerosis múltiple, las células inmunológicas invierten su función: en lugar de proteger el sistema de defensa del individuo, comienzan a atacarlo, produciendo inflamaciones. Estas inflamaciones afectan particularmente la vaina de mielina, una capa protectora que recubre las prolongaciones de las neuronas, denominadas axones, responsables de conducir los impulsos eléctricos del sistema nervioso central hacia el cuerpo y viceversa.

Con la mielina y los axones lesionados por las inflamaciones, las funciones coordinadas por el cerebro, cerebelo, tronco encefálico y médula espinal se ven comprometidas. De esta forma, surgen los síntomas típicos de la enfermedad, como alteraciones en la visión, sensibilidad corporal, equilibrio, control esfinteriano y fuerza muscular en las extremidades, con una consecuente reducción de la movilidad o locomoción.

Los brotes (desmielinización) ocurren con la aparición de un nuevo síntoma neurológico o el empeoramiento significativo de un síntoma “antiguo”, con una duración mínima de 24 horas.

Para que se considere un nuevo brote, debe haber un intervalo mínimo de 30 días entre ellos; de lo contrario, se considera parte del mismo brote en curso. La recuperación de estos ataques inflamatorios (desmielinización), llamados brotes, puede ser total o parcial (remielinización).

El cuadro clínico de cada brote es variable y puede presentar más de un síntoma.

Algunos pacientes presentan empeoramiento de los síntomas ante fiebre o infecciones, frío extremo, calor, fatiga, ejercicio físico, deshidratación, variaciones hormonales y estrés emocional; en general, son situaciones transitorias. Se debe prestar especial atención a las infecciones, ya que agravan el cuadro clínico del paciente, desencadenando síntomas que pueden considerarse brotes, pero en estas situaciones se denominan “falsos brotes” o “pseudo-brotes”.

Signos y síntomas

Los más comunes son:

• fatiga (debilidad o cansancio)
• sensitivos: parestesias (entumecimiento u hormigueo), neuralgia del trigémino (dolor o ardor en la cara)
• visuales: neuritis óptica (visión borrosa, mancha oscura en el centro de la visión de un ojo – escotoma – visión nublada o pérdida visual), diplopía (visión doble)
• motores: pérdida de fuerza muscular, dificultad para caminar, espasmos y rigidez muscular (espasticidad)
• ataxia: falta de coordinación de los movimientos o al caminar, mareos y desequilibrio
• esfinterianos: dificultad para controlar la vejiga (retención o pérdida de orina) o el intestino
• cognitivos: problemas de memoria, atención, procesamiento de la información (ralentización)
• mentales: cambios de humor, depresión y ansiedad

Formas clínicas de la EM:

• recurrente-remitente (EMRR)
• secundaria progresiva (EMSP)
• primaria progresiva (EMPP)

La primera forma de esclerosis múltiple, llamada brote-remisión o recurrente-remitente (EMRR), representa aproximadamente el 85% de los casos. Se caracteriza por la aparición de brotes y mejoría tras el tratamiento (o espontáneamente). Generalmente ocurre en los primeros años de la enfermedad con recuperación completa y sin secuelas. Los brotes duran días o semanas. En promedio, los brotes se repiten una vez al año si no se inicia el tratamiento adecuado.

En un plazo de aproximadamente 10 años, la mitad de estos pacientes evolucionará hacia la segunda forma de la enfermedad, conocida como secundaria progresiva (EMSP). En esta etapa, los pacientes ya no se recuperan completamente de los brotes y acumulan secuelas. Por ejemplo, pueden presentar una pérdida visual definitiva o mayor dificultad para caminar, lo que puede llevar a la necesidad de asistencia para la movilidad, como el uso de bastón o silla de ruedas.

En el 10% restante de los casos ocurre la forma llamada progresiva primaria (EMPP), en la que hay un empeoramiento gradual sin brotes definidos.

Y el 5% de los pacientes presenta la cuarta forma de la enfermedad, más rápida y agresiva, llamada progresiva con brotes (EMPS). En esta forma se combinan la progresión paralela del proceso desmielinizante y un compromiso más temprano de los axones.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la esclerosis múltiple se utilizan los Criterios de McDonald de 2017, que consideran varios aspectos clínicos y de imagen, junto con el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de marcadores específicos. La resonancia magnética del cráneo y la columna (médula espinal) es la principal herramienta para diagnosticar enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC).

En la resonancia magnética, las lesiones desmielinizantes típicas de la enfermedad deben cumplir con criterios de diseminación en el tiempo y en el espacio:

• presencia de una lesión en al menos dos localizaciones del SNC, entre cuatro áreas típicas: yuxtacortical/cortical, periventricular, infratentorial y medular. Esto es necesario para cumplir con el criterio de diseminación en el espacio

Veja nas imagens abaixo as áreas arredondadas na cor branca são as típicas lesões desmielinizantes da EM, apontadas com a setas.

En el Hospital Israelita Albert Einstein, se dispone de equipos de alto campo (RM 3-Tesla) y de medicina nuclear (PET-RM) para un diagnóstico más preciso de las enfermedades desmielinizantes. Esto permite la entrega de informes más rápidos, específicos y estructurados, en colaboración con la Medicina Diagnóstica Einstein. Se detallan las características individuales de cada paciente, incorporando análisis alineados con los avances en el conocimiento sobre la identificación e interpretación de las imágenes, lo que amplía el seguimiento clínico y la evaluación de la eficacia y seguridad de los tratamientos.
 

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR), obtenido mediante una punción lumbar, ayuda a confirmar el diagnóstico de EM. La búsqueda de bandas oligoclonales (BOC) en el LCR y su interpretación es una etapa importante en la investigación diagnóstica de las enfermedades desmielinizantes.

A figura abaixo demonstra 9 amostras de soro (sangue) e líquor (LCR) onde em 6 delas se encontra a presença de Bandas Oligoclonais (BOC) exclusivamente no LCR indicando parte do processo imunológico envolvido na Esclerose Múltipla. Este exame auxilia no diagnóstico da doença.

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR), obtenido mediante una punción lumbar, ayuda a confirmar el diagnóstico de EM. La búsqueda de bandas oligoclonales (BOC) en el LCR y su interpretación es una etapa importante en la investigación diagnóstica de las enfermedades desmielinizantes.

Tratamiento Farmacológico

El tratamiento de los pacientes con esclerosis múltiple y enfermedades desmielinizantes, ya sea en el entorno hospitalario o en el Centro de Terapia Medicamentosa, sigue los siguientes protocolos clínicos:

A figura abaixo ilustra como as medicações de alta eficácia para o tratamento da esclerose múltipla atuam na imunidade:
 

1. fingolimod: medicamento oral que evita la salida de los linfocitos de los ganglios linfáticos
2. ocrelizumab: anticuerpo monoclonal de administración intravenosa semestral que provoca la depleción de linfocitos B
3. alentuzumab: anticuerpo monoclonal administrado en dos ciclos con un intervalo de un año, que provoca la depleción de linfocitos T y B
4. cladribina: medicamento oral administrado en dos ciclos anuales, que causa depleción inmunitaria de linfocitos B y T
5. natalizumab: anticuerpo monoclonal de administración intravenosa mensual que impide la entrada de linfocitos en el sistema nervioso central

Referencias

Multiple Sclerosis. N Engl J Med 378;2 nejm.org January 11, 2018
Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers 4, 43 2018

Por el Consejo Editorial Einstein