O que é

É preciso diferenciar descolamento prematuro de placenta e área de descolamento na placenta em exame de rotina. O primeiro caso, conhecido pelos obstetras como DPP, refere-se há uma emergência médica em que a placenta, cuja inserção é em local normal, desprende-se do útero de forma abrupta e repentina - interrompendo, portanto, o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.

Esta situação ocorre após 20 semanas e decorre da ruptura de artérias que irrigam o território placentário. Tem como causa principal o aumento da pressão arterial, mas pode ser decorrente de traumas, uso de cocaína ou outras situações mais raras.

A presença de uma área de descolamento da placenta advém da ruptura de pequenas veias atrás da placenta que faz com que uma área desta se desprenda do útero. A causa é desconhecida, mas ocorrendo no início da gravidez (antes de 20 semanas) caracteriza o que chamamos de ameaça de abortamento.

Qual o período da gravidez ele é mais comum? (Terceiro trimestre?)

O DPP, embora possa acontecer a partir da 20ª semana de gestação (quinto mês) é felizmente mais frequente no terceiro trimestre, após 28 semanas, época em que o feto já apresenta viabilidade, ou seja, capacidade de sobreviver fora do útero.

Já áreas de descolamento da placenta são mais comuns no primeiro trimestre, especialmente antes de 12 semanas, quando caracterizam a ameaça de abortamento como dito acima. Podem ocorrer em idades gestacionais mais avançadas também, em especial se a placenta estiver inserida próxima ao colo do útero, local em que sua fixação é mais frágil.

Sintomas

Novamente, as entidades de DPP e áreas de descolamento placentário são bastante distintas. O DPP caracteriza-se por dor em cólica contínua e de forte intensidade, acompanhada de “endurecimento” do útero, que chamamos de hipertonia uterina.

Em cerca de 80% das mulheres há sangramento vaginal, em quantidade variável, e de coloração vermelho escurecida. Nem todas as mulheres acometidas exteriorizam este sangramento, porque ele pode ficar retesado atrás da placenta ou adentrar na bolsa amniótica - o que torna seu líquido (amniótico) sanguinolento, o chamado hemoâmnio.

Os batimentos cardíacos fetais costumam apresentar redução progressiva, mas por conta do endurecimento a sua ausculta pode ser bastante dificultada.

Quando há área de descolamento de placenta pode ocorrer sangramento vaginal, vermelho vivo e indolor, com tônus uterino normal. Entretanto, muitas vezes não há sangramento visível e o achado será ocasional em exame de ultrassonografia. Exceto em sangramento muito intenso, o bem-estar do bebê é a voga.

Diagnóstico

O diagnóstico de DPP é eminentemente clinico, até porque deve haver uma rápida conduta e não há tempo de realização de exames complementares. Já no caso de uma área de descolamento a suspeita pode ser clinica, mas a confirmação será por meio de exame de ultrassonografia obstétrica.

O parto terá que ser adiantado caso seja confirmado um descolamento?

Em casos de DPP, caso o feto esteja vivo e viável, o parto deve ser imediato. Não só para evitar sua morte, mas também impedir que o organismo da mãe consuma todos os seus fatores de coagulação na tentativa infrutífera de debelar o sangramento.

Isso pode piorar o quadro e fazer com haja sangramentos em outros locais. Em fetos mortos, pode-se aguardar até 4 horas para o nascimento espontâneo, mas desde que a mãe esteja estável e não seja registrado o consumo intenso de fatores de coagulação, de modo que exames e vigilância estreita serão necessários.

Para área de descolamento placentário, observado o bem-estar materno e fetal, a conduta é dita expectante, ou seja: apenas observação. Obviamente, evitar microtraumas locais, como os proporcionados pelas relações sexuais, é crucial para evitar piora da perda sanguínea.

Uma vez que não tenha sangramento ativo, não há necessidade de antecipação do parto - podendo aguardar o momento mais oportuno ao mesmo. Salienta-se que a maioria dos casos em que há áreas de descolamento, em especial no primeiro trimestre, o quadro se reverte com o crescimento placentário.

Tratamento

No DPP, como será feito o parto imediato, a internação é mandatória. No caso de áreas de descolamento, garantindo o bem-estar materno e fetal, e sem sangramento ativo, não há necessidade de internação. Orienta-se apenas a busca de atendimento médico na piora do quadro. O uso de progesterona micronizada via vaginal tem algum benefício mostrado em literatura na manutenção da gravidez e melhora do quadro.

Fatores de risco

Para DPP o principal fator de risco é a hipertensão arterial. Assim, o controle pressórico é essencial para prevenção do quadro. Uso de drogas vasoconstritoras, como cocaína, é outro importante fator de risco e deve ser abolido. Para as áreas de descolamento a inserção baixa de placenta é o principal fator de risco, mas outros como idade materna e doenças cromossômicas podem estar associados.