Esclerose Múltipla (EM)

O que é esclerose múltipla? 
 

Trata-se de uma doença neurológica desmielinizante autoimune crônica provocada por mecanismos inflamatórios e degenerativos que comprometem a bainha de mielina que revestem os neurônios das substâncias branca e cinzenta do sistema nervoso central.

Alguns locais no sistema nervoso podem ser alvo preferencial da desmielinização característica da doença, o que explica os sintomas mais frequentes: o cérebro, o tronco cerebral, os nervos ópticos e a medula espinhal.

A prevalência e incidência de EM no mundo variam de acordo com a geografia e etnia, com taxas de prevalência variando de 2 por 100.000 na Ásia e mais de 100 por 100.000 na Europa e América do Norte.

No Brasil, estima-se que existam 40.000 casos da doença, uma prevalência média de 15 casos por 100.000 habitantes, conforme a última atualização da Federação Internacional de Esclerose Múltipla e Organização Mundial da Saúde publicadas em 2013. O número estimado de pessoas com Esclerose Múltipla no mundo aumentou de 2,1 milhões em 2008 para 2,3 milhões em 2013.

A doença atinge geralmente pessoas jovens, em média entre 20 e 40 anos de idade, predominando entre as mulheres.

Sinais e sintomas

Os mais comuns são:
 

• fadiga (fraqueza ou cansaço)
• sensitivas: parestesias (dormências ou formigamentos), nevralgia do trigêmeo (dor ou queimação na face)
• visuais: neurite óptica (visão borrada, mancha escura no centro da visão de um olho – escotoma – embaçamento ou perda visual), diplopia (visão dupla)
• motoras: perda da força muscular, dificuldade para andar, espasmos e rigidez muscular (espasticidade)
• ataxia: falta de coordenação dos movimentos ou para andar, tonturas e desequilíbrios
• esfincterianas: dificuldade de controle da bexiga (retenção ou perda de urina) ou intestino
• cognitivas: problemas de memória, de atenção, do processamento de informações (lentificação)
• mentais: alterações de humor, depressão e ansiedade
   

Formas clínicas da EM:
 

• remitente-recorrente (EMRR)
• secundária progressiva (EMSP)
• primária progressiva (EMPP)

A primeira forma de esclerose múltipla, chamada surto-remissão ou remitente-recorrente (EMRR), engloba cerca de 85% dos casos. Ela é caracterizada pela ocorrência dos surtos e melhora após o tratamento (ou espontaneamente). Geralmente ocorre nos primeiros anos da doença com recuperação completa e sem sequelas. Os surtos duram dias ou semanas. Em média, os surtos se repetem uma vez por ano caso não inicie o tratamento adequado.

Em um prazo de aproximadamente 10 anos, metade desses pacientes evoluirá para a segunda forma da doença, conhecida como secundariamente progressiva (EMSP). Nesta etapa, os pacientes não se recuperam mais plenamente dos surtos e acumulam sequelas. Eles têm, por exemplo, uma perda visual definitiva ou maior dificuldade para andar, o que pode levar à necessidade de auxílio para mobilidade ou locomoção, como apoio de bengala ou cadeira de rodas.

Nos 10% dos casos restantes ocorre a chamada forma progressiva primária (EMPP), quando ocorre gradativa piora surtos.

E 5% dos pacientes apresentam a quarta forma doa doença, mais rápida e agressiva, chamada progressiva com surtos (EMPS). Nesta quarta forma estão combinados a progressão paralela do processo desmielinizante e comprometimento mais precoce dos axônios.

Causas

As causas envolvem predisposição genética (com alguns genes já identificados que regulam o sistema imunológico) e combinação com fatores ambientais, que funcionam como “gatilhos”:

• infecções virais (vírus Epstein-Barr)
• exposição ao sol e consequente níveis baixos de vitamina D prolongadamente
• exposição ao tabagismo
• obesidade
• exposição a solventes orgânicos

Estes fatores ambientais são considerados na fase da adolescência, um período de maior vulnerabilidade.

Nos portadores de esclerose múltipla, as células imunológicas invertem seu papel: ao invés de protegerem o sistema de defesa do indivíduo, passam a agredi-lo e provocam inflamações. Essas inflamações afetam particularmente a bainha de mielina – uma capa protetora que reveste os prolongamentos dos neurônios, denominados axônios, responsáveis por conduzir os impulsos elétricos do sistema nervoso central para o corpo e vice-versa.
 

Com a mielina e os axônios lesionados pelas inflamações, as funções coordenadas pelo cérebro, cerebelo, tronco encefálico e medula espinhal ficam comprometidas. Desta forma, surgem os sintomas típicos da doença, como:

• alterações na visão
• na sensibilidade do corpo
• no equilíbrio
• no controle esfincteriano
• na força muscular dos membros, com consequentemente redução da mobilidade ou locomoção.

Os surtos (desmielinização) ocorrem a partir do surgimento de um novo sintoma neurológico ou piora significativa de um sintoma “antigo”, com duração mínima de 24 horas.

Para ser considerado um novo surto é necessário que ocorra um intervalo mínimo de 30 dias entre eles - caso contrário, considera-se o sintoma do mesmo surto em andamento. A recuperação dos ataques destas inflamações (desmielinização), chamados de surtos, pode ser total ou parcial (remielinização).

O quadro clínico de cada surto é variável e pode apresentar mais de um sintoma.

Alguns pacientes apresentam piora dos sintomas na ocorrência de:

• febre ou infecções
• frio extremo
• calor
• fadiga
• exercício físico
• desidratação
• variações hormonais
• estresse emocional – no geral são situações transitórias. 
   

Atenção especial às infecções, pois agravam o quadro clínico do paciente desencadeando sintomas que podem ser considerados surtos, mas nestas situações é considerado “falso ou pseudo-surto”.

Diagnóstico 

Para o diagnóstico da esclerose múltipla são utilizados os Critérios de McDonald de 2017, que consideram vários aspectos clínicos e de imagem, associados a análise do líquor com a pesquisa de marcadores específicos. A Ressonância Magnética de crânio e coluna (medula espinhal) é a principal ferramenta para o diagnóstico das doenças desmielinizantes do SNC.
 

Na ressonância magnética, as lesões desmielinizantes típicas da doença têm que preencher critérios de disseminação no tempo e no espaço:

• ​presença de uma lesão em pelo menos 2 locais do SNC, de quatro localizações típicas: justacorticais/corticais; periventriculares; infratentoriais e medulares. Estas são necessárias para cumprir o critério de disseminação no espaço

Veja nas imagens abaixo as áreas arredondadas na cor branca são as típicas lesões desmielinizantes da EM, apontadas com a setas.
 

No Einstein Hospital Israelita, temos equipamentos de alto campo (RM 3-Tesla) e de medicina nuclear (PET-RM) para o diagnóstico mais preciso das doenças desmielinizantes, a disponibilização laudos mais rápidos, específicos e estruturados em parceria com a Medicina Diagnóstica Einstein, onde se detalha as características de cada paciente incorporando análises alinhadas ao desenvolvimento do conhecimento na identificação e interpretação das imagens obtidas, o que amplia o seguimento clínico na avaliação da eficácia e da segurança dos diversos tratamentos.
 

O exame de coleta de líquor - LCR (líquido cefalorraquidiano), material extraído por uma punção na coluna lombar, auxilia na confirmação do diagnóstico de EM. A pesquisa da bandas oligoclonais (BOC) no líquor e sua interpretação é etapa importante na investigação diagnóstica da doenças desmielinizantes.

A figura abaixo demonstra 9 amostras de soro (sangue) e líquor (LCR) onde em 6 delas se encontra a presença de Bandas Oligoclonais (BOC) exclusivamente no LCR indicando parte do processo imunológico envolvido na Esclerose Múltipla. Este exame auxilia no diagnóstico da doença.
 

Diagnosticar a EM precocemente faz toda a diferença. Quanto mais cedo o tratamento é iniciado, maior a chance de modificar o curso natural da doença em longo prazo – reduzindo o número de surtos, de lesões e de sequelas neurológicas. ​

Tratamento Farmacológico

O tratamento dos pacientes com Esclerose Múltipla e doenças desmielinizantes em ambiente hospitalar ou no Centro de Terapia Medicamentosa, segue os seguintes protocolos de tratamento clínico:
 

A figura abaixo ilustra como as medicações de alta eficácia para o tratamento da esclerose múltipla atuam na imunidade:
 

1. fingolimode: medicação oral que evita a saída dos linfócitos dos linfonodos
2. ocrelizumabe: anticorpo monoclonal de aplicação endovenosa semestral, leva a depleção de linfócitos B
3. alentuzumabe: anticorpo monoclonal de administração em dois ciclos com intervalo de 1 ano, leva a depleção de linfócitos T e B
4. cladribina: medicação oral, cuja administração é realizada em dois ciclos anuais (depleção imune de linfócitos B e T)
5. natalizumabe: anticorpo monoclonal de aplicação endovenosa mensal que impossibilita a entrada dos linfócitos dentro do sistema nervoso central
   
    

Referências

Multiple Sclerosis. N Engl J Med 378;2 nejm.org January 11, 2018
Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers 4, 43 2018

Por Conselho Editorial Einstein